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주요 콘텐츠

플랜 정보 및 양식

이중 특수 필요 플랜(DSNP)

OptumRx에서 택배 서비스를 이용해 보세요. 

다른 사람에게 귀하의 계정에 대한 액세스 권한을 부여하려면 이 양식을 작성하십시오. 배우자, 가족 구성원, 간병인 또는 친구와 같이 귀하가 신뢰하는 사람을 선택하여 건강 플랜을 이용하거나 관리하는 데 도움을 받으십시오.

이체 및 공제 양식.

보험료 전자 이체 양식

사회보장/철도퇴직위원회 연금 공제 양식

환급금 지급 요청 양식.

처방약 직접 가입자 환급 양식

의료비 환급 양식

승인 및 예약 양식.

개인 정보 공유 승인

다른 사람에게 귀하의 계정에 대한 액세스 권한을 부여하려면 이 양식을 작성하십시오. 배우자, 가족 구성원, 간병인 또는 친구와 같이 귀하가 신뢰하는 사람을 선택하여 건강 플랜을 이용하거나 관리하는 데 도움을 받으십시오.

대리인 임명

대리인 임명(편집 가능한 PDF)

의약품, 파트 D 보상 및 승인 양식.

메디케어 파트 D 보상 결정 요청 양식

의약품 사전 승인 요청 양식

처방약 구매 비용 보상 재결정 요청 양식

추가 다운로드 자료.

품질에 대한 UHC의 약속

메디케어에 대한 이의 및 불만사항 제기 양식

메디케어 보완 플랜 해지 통지 서식

잠재적 계약 해지

메디케어 보완 플랜(메디갭)을 해지하고 UnitedHealthcare 메디케어 어드밴티지 플랜으로 대체하는 가입자는 본 서신을 작성하십시오.

메디케어 가입자 권리1

메디케어가 있는 경우 가입자는 다음과 같은 권리가 있습니다.

  • 항상 예의있고, 신중하고, 존중하는 마음으로 대우를 받는다.
  • 차별당하지 않도록 보호받는다. 메디케어와 협력하는 모든 회사 또는 기관은 법을 준수해야 합니다. 인종, 피부색, 출신국가, 장애, 나이, 종교 또는 성별을 이유로 가입자를 다르게 대할 수 없습니다.

가입자는 다음에 대한 권리가 있습니다.

  • 가입자의 개인 및 건강 정보는 비공개로 유지된다
  • 의학적으로 필요한 서비스를 받기 위해 의사, 전문의 및 병원을 이용한다.

가입자는 다음 서비스를 받을 권리가 있습니다.

  • 응급 상황 시 메디케어 보장 서비스.
  • 가입자가 이해하는 방식으로 메디케어, 의료 서비스 제공자 및 특정 상황에서 계약자로부터 제공되는 정보.
  • 가입자가 이해하고 치료 결정에 참여할 수 있는 명확한 언어로 된 가입자의 치료 선택에 대한 정보.
  • 가입자가 이해하는 언어로 제공되는 메디케어 정보 및 의료 서비스.
  • 점자 또는 큰 활자체와 같은 접근 가능한 형식의 가입자의 메디케어 정보.
  • 가입자의 메디케어 질문에 대한 답변.
  • 의료비 지급, 항목 및 서비스 보장 또는 의약품 보장에 대한 결정.

가입자 또는 가입자의 서비스 제공자가 보장 청구를 접수하면 가입자는 어떤 것이 보장되고 보장되지 않는지를 알려주는 통지를 받게 됩니다. 이 통지는 다음에서 올 수 있습니다.

  • 메디케어
  • 가입자의 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C) 또는 기타 메디케어 건강 플랜
  • 메디케어 약품 보장을 위한 가입자의 메디케어 약품 플랜(파트 D)

가입자가 보장 청구에 대한 결정에 동의하지 않는 경우 이의를 제기할 권리가 있습니다. 가입자는 다음을 할 수 있습니다.

  • 의료비 지급, 항목 및 서비스 보장 또는 의약품 보장에 대한 특정 결정에 대한 검토(이의 제기)를 요청.
  • 치료 품질에 대한 불만 사항을 포함하여 불만 사항(“고충 사항”이라고도 함)을 제기. 메디케어 제공자로부터 받는 진료 및 기타 서비스의 품질에 대해 우려 사항이 있는 경우 이를 결정할 수 있음

메디케어 고객은 다음과 같은 책임이 있습니다.

  • 치료를 받기 전에 가입자의 혜택을 알고 확인한다.
  • 서비스를 받기 전에 회원 ID 카드를 제시한다.
  • 회원 ID 카드를 다른 사람이 사용하지 못하도록 보호한다.
  • 가입자가 서비스를 받는 서비스 제공자가 건강 플랜 네트워크 소속인지 확인한다.
  • 예정된 약속을 지킨다.
  • 치료를 받을 때 본인 부담금/공동 보험금을 지급한다.
  • 가입자가 받고 있는 치료에 대해 질문하고 이해한다.
  • 의료 서비스 제공자의 조언을 따르고 그렇게 하지 않을 경우 발생할 수 있는 결과를 인지한다.
  • 가입자의 의견, 우려 사항 및 불만 사항을 알려준다.
  • 요청을 받을 경우 가입자의 건강 상태를 개선하는 데 도움이 될 건강 플랜 및 계약한 의료 서비스 제공자에게 정보를 제공한다.
  • 자신의 생명이나 건강에 심각한 위협이 될 수 있다고 생각되는 부상이나 질병에 대해서만 응급실 서비스를 이용한다.
  • 가입자와 가입자의 의료 서비스 제공자가 합의한 치료 계획을 따른다.
  • 모든 건강 플랜 직원을 존중하고 예의를 갖춘다.
  • 주소 변경 사항을 알려준다.

가입자의 권리와 관련하여 궁금한 점이나 우려사항이 있으면, 가입자 ID 카드에 있는 번호로 UnitedHealthcare 소비자 서비스에 문의하십시오. 언어 통역사의 도움과 같이 의사소통에 도움이 필요한 경우 고객 서비스가 도움을 드릴 수 있습니다.

메디케어 프로그램은 가입자의 메디케어 권리 및 보호라는 소책자를 작성했습니다. 무료 사본을 받으려면 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 또는 TTY(1-877-486-2048)로 하루 24시간, 주 7일 무료 전화를 하십시오. 또는 메디케어 웹사이트에 접속하여 소책자를 주문하거나 컴퓨터에서 인쇄할 수 있습니다.

1Medicare.gov, 가입자의 권리

Recursos en Espanol.

Medicare y Usted

Nombramiento de un Representante(대리인 임명)(스페인어)

UnitedHealthcare 이중 특수 필요 플랜 가입 양식(PDF)을 받으려면 UHCCP.com에서 우편 번호를 입력하고 "플랜 찾기" 버튼을 클릭하십시오. 가입하고자 하는 플랜을 찾았다면, "플랜 세부 정보 보기" 버튼을 클릭하여 가입 양식을 여시면 됩니다.

UnitedHealthcare 건강보험은 United Healthcare Insurance Company에서 제공합니다. 당사(및 다른 민간 보험사)는 연방 정부 기관 및 주 정부 기관과 협력하면서 정부 후원 건강보험을 제공합니다. 당사는 메디케어와 직접적인 관련이 없습니다. 당사는 CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터), 그리고 여러 주 정부와 협력하면서 메디케어 및 메디케이드 수혜자 여러분께 건강보험 혜택을 제공합니다.

메디케어 특수 필요 플랜 해지 양식

PDF 양식을 인쇄합니다. 검정색 또는 파란색 잉크로 작성합니다. 양식에 나온 지시에 따라 우편 또는 팩스로 보냅니다.

메디케어 처방약 플랜 해지

PDF 양식을 인쇄합니다. 검정색 또는 파란색 잉크로 작성합니다. 양식에 나온 지시에 따라 우편 또는 팩스로 보냅니다.

메디케어 어드밴티지(파트 C) 또는 메디케어 처방약(파트 D) 플랜에서 자동으로 가입이 취소되는 경우:

  • 영구 거주지를 플랜의 서비스 지역 밖으로 옮기는 경우(구금 포함).
  • 메디케어 파트 A 혜택을 상실하거나 파트 B에 더 이상 가입되어 있지 않은 경우.
  • 플랜의 정당한 미납부 보험료 수금 노력 후에도 월 보험료(플랜에 보험료가 있는 경우)를 납부하지 않는 경우.
  • 사망하는 경우.
  • 다른 제3자 보상 범위를 통해 혜택을 받고 있는 메디케어 처방약 플랜 의약품에 대해 환급을 받을 것으로 예상된다는 사실을 알면서도 허위 진술한 경우.
  • 다른 처방약 플랜에 가입하는 경우. 이전 플랜에서 자동으로 가입이 해지됩니다(해당 플랜에 처방약 보상 범위가 있는 경우).
  • 파트 D-IRMAA를 정부에 납부하지 않아 CMS가 플랜에 가입 해지 발효를 통보하는 경우.

"파괴적 행동"으로 가입이 취소될 수도 있습니다. 파괴적 행동은 UnitedHealthcare가 귀하 또는 다른 플랜 가입자에게 치료를 의뢰하거나 제공할 수 있는 능력을 심대하게 침해하는 행동으로 정의됩니다. 파괴적 행동으로 가입이 취소되면, 다른 메디케어 처방약 플랜 스폰서도 귀하의 가입을 거부할 수 있습니다. 

귀하의 플랜은 가입이 취소되는 모든 경우에 대해 귀하에게 적절한 통지를 하고 가입 취소 전에 해당 결정에 이의를 제기할 기회를 제공해야 합니다.

귀하는 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜, 메디케어 특수 필요 플랜(SNP) 또는 메디케어 처방약(파트 D) 플랜의 가입 해지를 요청하고 온라인 또는 우편/팩스로 오리지널 메디케어(파트 A 및 B)로 전환하실 수 있습니다.

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