용어 설명

이중 특수 필요 플랜(DSNP)

A

  • 일상 생활 활동(ADL)

    목욕, 옷 갈아입기, 화장실 사용, 침대에서 올라가고 내려오기, 식사 등 일상적인 자기 관리의 일부로 수행하는 활동을 의미합니다.

  • 보험 계리사

    보험 위험과 보험료를 평가하는 사람입니다.

  • 입원

    병원, 전문간호시설 또는 기타 의료 관리 시설에 등록된 환자가 보통 24시간 이상 입원한 경우를 의미합니다.

  • 병후 관리

    입원 또는 재활 이후의 서비스를 의미합니다.

  • 대안 치료

    병원 또는 기타 입원 시설(예: 통원 수술 센터)보다 덜 집중적인 환경에서 입원하지 않고 받는 관리를 의미합니다.

  • 항소

    건강 보험에서 내린 의사 결정에 만족하지 않을 경우 조치를 재검토해 달라는 공식 요청을 의미합니다.

B

  • 정신 건강 케어

    정신 장애 또는 약물 남용 장애를 평가하고 치료합니다.

  • 수혜자

    보험 혜택을 받는 사람을 의미합니다.

  • 혜택 수준

    건강 보험 계약을 바탕으로 수혜자가 받을 수 있는 서비스의 한계 또는 양을 의미합니다.

C

  • 보험업자

    건강 보험 프로그램을 관리하거나 판매하는 회사입니다.

  • 사례 관리

    특수한 의료 관리 요구를 가진 환자를 확인하고 해당 환자 및 의사와 협력하여 가능한 최상의 치료를 제공하는 프로세스입니다.

  • 사례 관리자

    환자, 의료 관리 서비스 제공자, 의사 및 보험 회사와 협력하여 건강 보험 플랜을 결정하고 조정하는 간호사, 의사 또는 사회 복지사입니다. 이러한 실무진을 케어 코디네이터라고도 합니다.

  • 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)

    메디케어를 관리하고 메디케이드에 대한 주정부의 관리를 감독하는 연방 기관입니다.

  • 가입 증명서(COC)

    건강 보험에 포함된 혜택에 대한 설명 내역입니다.

  • 배상청구

    서비스 제공자 또는 보험 대상자가 제출하는 정보로, 환자에게 제공되는 특정 건강 서비스를 확립하고 지급을 요청하는 내용을 담고 있습니다.

  • 인지 장애

    기억 또는 추론 능력이 낮은 상태입니다.

  • 공동보험

    여러분이 해당 서비스의 제공자에게 지불해야 하는 서비스 비용의 일정 비율입니다.

  • 본인 부담금

    병원에 가서 진료를 받을 때 여러분이 의사에게 지불하는 달러 금액입니다.

  • 보장 범위의 공백

    보험 적용 의약품의 모든 비용을 여러분이 지불하게 되는, 메디케어 파트 D 처방 단계의 이름입니다.

D

  • 서비스 날짜

    의료 관리 서비스가 보험 대상자에게 제공된 날짜입니다.

  • 공제액

    플랜에서 지불하기 전 보험 대상자가 매년 지불해야 하는 보험 적용 비용 중 일정 금액입니다.

  • 부양가족

    특정 가입자에게 재정적인 지원을 의존하거나 회원에 해당하는 배우자, 부모 또는 조부모를 통해 건강 보험 적용을 받는 개인을 의미합니다.

  • 장애

    습관적인 작업을 수행하는 능력을 방해하고 한 가지 이상의 주요 일상 활동에 대해 본질적인 한계를 초래하는 기능적 제한을 가져오는 모든 상태를 의미합니다.

  • 퇴원 계획

    퇴원 후 적절한 관리를 받도록 준비하는 과정에서 발생하는 환자의 의료적 요구에 대한 평가입니다.

  • 보험적용 의약품 목록

    건강 보험에서 우선 사용하도록 지정되었으며 계약된 약국에서 보험 대상자에게 조제해 주는 우선 처방약의 목록입니다.

E

  • 발효일

    계약이 적용되기 시작하는 날짜입니다.

  • 자격 취득일

    회원이 기존 계약에 따라 혜택을 받을 자격을 취득하게 되는 확정일입니다.

  • 근로자 지원 프로그램(EAP)

    직장 문제 및 개인 문제의 해결 방법을 찾기 위해 직원, 가족 구성원 및 고용주를 지원하도록 기획된 서비스입니다.

  • 고용주 부담금

    건강 보험료에 대해 고용주가 부담하는 금액입니다.

  • 가입자(Enrollee)

    건강 보험 계약에 따라 보상을 받기 위해 가입한 사람을 의미합니다.

  • 예외

    정책 또는 플랜이 보상 또는 배상하지 않는 특정 조건이나 상황입니다.

  • 혜택 설명서(EOB)

    제공된 서비스, 청구된 금액 및 지불 금액을 정리한 보험 보상 범위 내역서입니다.

  • 24시간 케어 시설

    인가를 받아서 대개 24시간 케어 서비스를 제공하는 요양원 또는 요양 센터입니다. 전문, 중간 또는 관리 간호나 이러한 간호 수준을 조합하여 제공할 수 있습니다.

  • 혜택 확장

    정책 종료일을 지나서도 직장을 떠난 직원 및 해당 날짜에 입원한 부양가족에 대한 의료 보험 적용을 허용하는 규정입니다.

F

  • 시설

    병원, 클리닉, 응급실 또는 응급 치료 센터와 같이 의료 관리 또는 서비스가 제공되는 물리적 장소입니다.

  • 보험적용 의약품 목록

    보험적용 의약품 목록을 참조하십시오.

G

  • 일반 의약품

    일반 의약품은 브랜드 이름 의약품보다 저렴하며 해당 의약품의 보통 또는 "일반적인" 이름으로 판매됩니다. 일반 동등 약품이라고도 합니다.

  • 불만사항

    치료의 어떤 부분에 대해서든 불만이 있는 경우 해당 불만에 대해 작성한 진술서입니다. 불만사항은 전화나 서면으로 제기할 수 있으며, 자신의 플랜에 직접 제기해야 합니다.

H

  • 의료 혜택 패키지

    건강 보험이 그룹 또는 개인에게 제공하는 서비스 또는 보상 범위입니다.

  • 건강 보험료

    보험 혜택이 적용되는 질병 또는 상해에 대한 지불 금액입니다. 여기에는 치과, 의학적 및 시각 치료 외에도 기타 혜택이 포함될 수 있습니다.

  • 건강 보험 양도 및 책임에 관한 법안(HIPAA)

    건강 보험의 활용성과 안정성을 향상시키기 위한 연방 법률입니다.

  • 건강 관리 기구(HMO)

    보험 회원을 위한 건강 서비스를 제공하거나 준비해 주는 회사입니다.

  • 건강 보험

    의료 관리 서비스를 보상해 주는 건강 관리 조직, 선호 제공자 조직(PPO), 의료 보험, 자가 부담 보험 또는 기타 그룹을 의미합니다.

  • 가정 건강 관리 기관(HHA)

    인가 또는 인증을 받았거나, 주 또는 연방 법률에 따라 가정에서 건강 관리 서비스를 제공하도록 허가받은 시설 또는 프로그램입니다.

  • 호스피스

    말기 환자를 위한 관리를 제공해 주는 시설 또는 프로그램을 의미합니다.

I

  • 장애

    심리적, 생리적 또는 해부학적 구조나 기능면에서 손상이 있거나 정상적이지 않은 상태를 의미합니다(예: 청력 손실).

  • 지역 내 서비스

    허가받은 서비스 지역 내에서 건강 보험과 계약을 맺은 제공자로부터 받는 의료 관리입니다. 네트워크 가맹 서비스라고도 합니다.

  • 입원 환자

    병원에서 24시간 이상 입원하도록 허가되었으며 의사의 지시에 따라 서비스를 받고 있는 개인입니다.

L

  • 장기 치료

    만성 장애를 가진 사람들을 위한 지원 및 관리를 의미합니다. 장기 간호는 장애를 가진 사람들이 가능한 독립적으로 생활하도록 지원하기 위한 것입니다. 또한 치료보다는 관리에 더 중점을 둡니다.

M

  • 최대 본인 부담금

    혜택 계약에 따른 회원의 총 본인 부담금, 공제액 및 공동보험 한도입니다.

  • 메디케이드

    주정부에서 관리 및 운영하는 연방 프로그램으로, 의료 관리를 받아야 하는 저소득층 대상자에게 의료적 혜택을 제공합니다. 이 프로그램의 비용은 연방과 주정부에서 공동으로 분담합니다.

  • 메디케어

    연방에서 관리하는 전국적인 건강 보험 프로그램으로, 대상자에 대한 입원, 의학적 치료 및 기타 관련 서비스 비용을 지급하며, 보통 65세 이상에게 적용되지만 장애를 가진 경우 65세 미만인 경우도 대상이 됩니다.

  • 메디케어 수혜자

    사회 보장국에서 메디케어 수혜를 받을 수 있다고 지정한 사람입니다.

  • 메디케어 보완 보험약관

    일반적으로 보험 계약자의 메디케어 공동보험, 공제액 및 메디케어 A 및 B의 본인 부담금을 제공하는 보험 회사가 제공하는 정책으로, 정책에 따라 추가적인 보완 혜택이 제공될 수 있습니다.

  • 가입자

    보고 기간에 건강 보험에 가입한 사람을 의미합니다. 회원에는 직접 가입한 모든 사람(가입자)과 자격 요건이 되는 부양가족이 포함됩니다. 보험이 적용되는 사람 및 보험 가입자로 지칭하기도 합니다.

  • 정신 건강 서비스 제공자

    관할법에 따라 정신 건강 서비스를 제공하도록 정식으로 면허를 받고 검증된 정신과 의사, 면허를 받은 상담 심리학자, 사회 복지사, 병원 또는 기타 시설(치료가 이루어짐)을 의미합니다.

N

  • 네트워크

    회원에게 의료 서비스를 제공하는 계약된 의사, 병원 및 보조 서비스 제공자로 구성된 시스템입니다.

  • 네트워크 가맹 제공자

    보험 대상자에게 의료 서비스를 제공하도록 건강 보험과 계약을 맺은 제공자입니다. 제공자는 의사, 병원, 약국, 기타 시설 또는 기타 의료 서비스 제공자입니다. 네트워크 가맹 또는 참여 제공자라고도 합니다.

O

  • 지역 외부(OOA)

    보험 대상자가 일시적으로 네트워크 가맹 서비스 지역 외부에서 받게 되는 치료에 대한 보상 범위입니다.

  • 네트워크 비가맹(OON)

    계약하지 않은 제공자의 치료에 대한 보상 범위입니다. 일반적으로 공제액을 지불해야 하며 계약된 제공자에게 치료를 받는 경우보다 더 높은 본인 부담금 및 공동 보험 비용을 지불해야 합니다. 일부 건강 보험은 응급 상황을 제외한 네트워크 비가맹 의료 기관 치료에 대한 혜택을 제공하지 않습니다.

  • 본인 부담금 비용(OOP)

    보험 적용된 의료 관리 서비스에 대한 비용 중 본인 부담금, 공동 보험 및 공제액을 비롯하여 가입자가 내야 하는 부분을 의미합니다.

  • 외래 환자

    병원에서 또는 병원에 입원하지 않은 경우 무료 대기 외과 센터에서 의료 관리 서비스를 받는 사람을 의미합니다.

  • 일반(OTC: over-the-counter) 의약품

    연방 또는 주정부 법률에 따라 처방이 필요하지 않은 의약품입니다.

P

  • 참여 제공자

    보험 대상자에게 의료 서비스를 제공하도록 건강 보험과 계약을 맺은 제공자입니다. 제공자는 의사, 병원, 약국, 기타 시설 또는 기타 의료 서비스 제공자입니다. 네트워크 가맹 또는 네트워크 내부 제공자라고도 합니다.

  • 지급자

    보험이 적용되는 의료 관리 비용을 지불하는 조직입니다.

  • 의사

    법률에 따라 면허를 받고 자격을 갖춘 일반의(M.D.) 또는 정골 담당의(D.O.)를 의미합니다.

  • 기존 병력

    지정된 기간 내에 진단을 받았거나 치료를 받았던 모든 의학적 상태를 말합니다. 보험가입 이전에 발생한 조건에 대해 지정된 특정 기간 동안(보통 12개월) 보험 적용을 받지 못할 수 있습니다.

  • 보험료

    계약에 따라 보상 혜택을 제공하는 보험 회사에 회원이 지불하는 금액입니다.

  • 처방약

    Food and Drug Administration(식품 의약품국)에서 승인된 의약품으로, 연방 또는 주 법률에 따라 인가받은 의사 또는 기타 허가받은 일반 개업의를 통해서만 받을 수 있습니다.

  • 예방적 건강 관리

    정기 건강 검진, 예방 접종 및 체계화된 개인 관리를 포함하여 보통 예방, 조기 발견 및 초기 치료에 우선 순위를 두는 건강 관리 방법입니다.

  • 일차 의료 서비스

    가정 의학, 소아과 및 내과 의사가 보통 제공하는 기본 또는 일반 의료 관리입니다.

  • 제공자

    의료 관리 서비스를 제공하는 의사, 병원, 집단 의료, 요양원, 약국 또는 개인이나 개인의 그룹을 의미합니다.

Q

  • 적격 메디케어 수혜자(QMB)

    수입이 연방 빈곤 기준선의 100% 이하로, 주에서 메디케어 파트 B 보험료, 공제액 및 본인 부담금을 지불해 주어야 하는 사람입니다.

R

  • 요율

    가입 분류에 따라 의료적 보상 범위에 대해 보험 회사에 지불되는 금액의 비율입니다. 요율은 보통 월별로 청구되며 변경될 수 있습니다.

  • 소개

    보험 대상자가 다른 의사 또는 시설에서 치료를 받을 수 있도록 의사 및/또는 건강 보험에서 제공하는 추천입니다. 전문가의 치료 및 네트워크 비가맹 의료 시설의 치료가 필요한 경우가 있습니다.

  • 퇴직자 혜택

    고용주가 퇴직자에게 제공하는 혜택입니다.

S

  • 2차 소견

    다른 의료 관리 전문가의 의학적 소견을 의미하며 의학적 진단과는 상이합니다.

  • 2차 전문 치료

    심장 전문의, 비뇨기과 의사, 피부과 의사 등, 일반적으로 환자와 최초로 접촉하지 않는 의료 전문가가 제공하는 서비스입니다.

  • 서비스 지역

    건강 보험에서 서비스를 제공하는 지리적 영역을 의미합니다.

  • 전문 간호 시설(SNF)

    재활 및 의료 관리가 필요한 환자를 수용하는 시설입니다.

  • 특수 장애 플랜(SNP)

    메디케어 대상자이면서 만성 질환을 한 가지 이상 앓고 있는 사람들의 요구를 충족하도록 조정된 건강 보험입니다.

  • 가입자(Subscriber)

    가입자(Enrollee)를 참조하십시오.

  • 요약 플랜 설명

    필요한 경우 직원이 확인할 수 있는 전체 혜택 패키지에 대한 설명입니다.

T

  • 치료 시설

    약물 남용 또는 정신병 치료를 제공하는 거주형 또는 비거주형 시설입니다.

U

  • 긴급 치료

    응급실 외부에서 사용할 수 있는 병원 응급실 처치의 대체 방법입니다. 건강 상태가 긴급하지만 건강이나 생명에 위협되는 상황은 아닐 때 사용합니다.

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