건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.   다음 정보는 메디케어에서 제공하는 혜택에 적용됩니다.

메디케이드 혜택과 이의제기(항소) 및 불만사항 제기 프로세스에 대한 자세한 내용은 메디케어 플랜의 가입자 핸드북을 참조하시기 바랍니다.

건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다. 다음 정보는 메디케어에서 제공하는 혜택에 적용됩니다.

메디케이드 혜택과 이의제기(항소) 및 불만사항 제기 프로세스에 대한 자세한 내용은 메디케어 플랜의 가입자 핸드북을 참조하시기 바랍니다.

항소, 보상 범위 결정 및 불만사항

메디케어 불만제기 양식

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서에서 보험에 대한 이의 및 불만사항 제기 프로세스를 검토하십시오.

    이의란 무엇입니까?

    이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

    이의는 언제 제기할 수 있습니까?

    조직의 초기 결정을 통지한 날로부터 60일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 생각하기에 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
    • 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
    • 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

    참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

    어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

    항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-877-614-0623 TTY 711
    월요일 ~ 금요일: 오전 8시 - 오후 5시(PT)

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    참조: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    무료 팩스 번호 1-877-960-8235번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다.
    또는 전화 1-877-614-0623 TTY 711번을 이용할 수 있습니다.
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

    서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다. 

    빠른 결정/신속한 이의 제기

    여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다. 

    • 생명 또는 건강의 위협
    • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

    건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

    메디케어 불만제기 양식

    불만사항

    불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

    다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
    • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
      • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 제공자로부터 제공받은 서비스의 품질과 관련하여 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
      • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

     

    불만사항이란 무엇입니까?

    불만사항이란 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우 

    언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    불만사항이 생긴 날로부터 60일 이내에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 

    신속한 불만사항

    조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

    어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    불만사항은 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

    건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

    불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

    처방전 보장에 대한 불만사항 제기

    불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

    • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
    • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
    • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
    • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
    • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
    • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
    • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
    • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
    • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

    이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 주체

    귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

    법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

    당사 플랜에 대한 불만사항 제기

    불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

    전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-877-614-0623 TTY 711
    월요일 ~ 금요일: 오전 8시 - 오후 5시(PT)

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    참조: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    무료 팩스 번호 1-877-960-8235번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다.
    또는 전화 1-877-614-0623 TTY 711번을 이용할 수 있습니다.
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

  1. 빠른 불만사항 처리를 위해서는 Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023에 서면으로 요청을 제출하거나
  2. 무료 팩스 번호 1-877-960-8235번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
  3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

  • 또는 오전 8시부터 오후 8시까지 전화 1-877-614-0623 TTY 711번으로 문의: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 60일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일). 귀하가 제기하는 불만사항의 일부 또는 전부에 당사가 동의하지 않거나 제기하는 불만에 대해 책임을 지지 않는 경우 알려 드립니다. 당사의 답변에는 그러한 답변을 하게 된 이유가 포함됩니다. 당사는 귀하의 불만에 동의하는지 여부를 답변해야 합니다.

추가 세부 내용은 수혜 증거 자료를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

일반적으로 약국에 처방전을 가지고 가면 약사가 처방전이 플랜에서 보장되지 않는다고 말하는 데, 이는 보상 범위 결정이 아닙니다. 전화 또는 서면으로 당사에 보상 범위에 대한 정식 결정을 요청해야 합니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 의약품에 제약조건이 적용되는 경우 일반적으로 귀하(또는 귀하의 의사)가 보상 결정 프로세스를 통해 당사에 예외를 요청해야 합니다. 귀하는 제약조건을 면제하는 데 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록은 "View plans and pricing(플랜 및 가격 보기)"에서 우편번호를 입력하면 확인할 수 있습니다. 해당 지역에서 제공되는 플랜 중 하나를 선택하고 플랜 세부 정보를 확인하십시오. 필요한 양식은 Helpful Resources(유용한 리소스) 섹션에 있습니다.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장하거나 의약품 범주(예: 오피오이드) 전체에 걸쳐 특정 누적 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다. 의약품에 대해 귀하가 부담해야 할 본인 부담금 또는 공동보험에 대한 예외는 요청할 수 없습니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병의 관리에 사용하는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 등급 수준으로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 등급의 브랜드 의약품에 대해서는 등급 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다.

항소하기

당사에서 내린 보상 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "항소"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.
  • 서신 또는 재결정 요청 양식을 보낼 주소는 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023입니다. 또는 무료 번호 1-877-960-8235번으로 Medicare Part D Appeals and Grievances Department에 항소 서신을 팩스로 보내거나 전화 1-877-614-0623 TTY 711번으로 접수할 수도 있습니다. 오전 8시 – 오후 8시: 10월부터 3월까지 주 7일, 4월부터 9월까지 월~금 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-501-262-7072

OR

전화: 1-877-614-0623 TTY 711
월요일 ~ 금요일: 오전 8시 - 오후 5시(PT)

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 D

참조: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

팩스: 팩스/빠른 항소 전용 1-501-262-7072

또는 전화 1-877-614-0623 TTY 711번을 이용할 수 있습니다.
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:
사전 서비스 항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내, 그리고 지급 요청을 접수한 날로부터 14일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7/14일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

2020 품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • MME(Morphine Milligram Equivalent) 한도
  • 오피오이드 일일 복용량 한도(7일분)
  • 치료 복용량 한도
  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
    • 중복 치료
    • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
    • 환자별 사용 금지 의약품
    • 과소 사용
    • UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

항소, 보상 범위 결정 및 불만사항

메디케어 어드밴티지 건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.

메디케어 불만제기 양식

이의

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서에서 보험에 대한 이의 및 불만사항 제기 프로세스를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

이의란 무엇입니까?
이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

이의는 언제 제기할 수 있습니까?

조직의 초기 결정을 통지한 날로부터 60일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 생각하기에 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 서비스와 관련하여 항소하려면 아래의 연락처 정보를 참조하십시오.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
전화: 1-888-867-5511
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.
팩스/신속한 처리 팩스: 1-844-226-0356

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-877-960-8235

OR

전화: 1-888-867-5511 TTY 711
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.

이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

빠른 결정/신속한 이의 제기

여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다.

  • 생명 또는 건강의 위협
  • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

메디케어 불만제기 양식

불만사항

불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 불만사항을 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

불만사항이란 무엇입니까?

불만사항이란 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

언제든지 불만사항을 제기할 수 있습니다.

신속한 불만사항

조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

불만사항은 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 서면 또는 전화로 제기할 수 있습니다.

불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

처방전 보장에 대한 불만사항 제기

불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

  • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
  • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
  • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
  • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
  • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
  • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
  • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
  • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
  • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

불만사항을 제기할 수 있는 주체

귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

당사 플랜에 대한 불만사항 제기

불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다. 파트 C 및 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:

파트 C 불만사항
UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

또는

팩스/신속한 처리 팩스: 1-844-226-0356

또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511
TTY 711.
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.

파트 D 불만사항 UnitedHealthcare 파트 D 표준 항소
참조: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

또는

신속한 처리 팩스:  1-877-960-8235
또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511
TTY 711.
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시(현지 시간)까지 이용할 수 있습니다.

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

  1. 1. 빠른 불만사항 처리를 위해서는 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023에 서면으로 요청을 제출하거나
  2. 무료 팩스 번호 1-866-308-6296번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
  3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일). 귀하가 제기하는 불만사항의 일부 또는 전부에 당사가 동의하지 않거나 제기하는 불만에 대해 책임을 지지 않는 경우 알려 드립니다. 당사의 답변에는 그러한 답변을 하게 된 이유가 포함됩니다. 당사는 귀하의 불만에 동의하는지 여부를 답변해야 합니다.

추가 세부 내용은 수혜 증거 자료를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

지불 관련 문제를 비롯하여 처방약의 혜택 및 보상 범위와 관련한 문제를 다루는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스 특정 의약품의 보장 여부와 의약품의 보장 방식 등의 문제를 제기하는 데 사용되는 프로세스입니다.

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 의약품에 제약조건이 적용되는 경우 일반적으로 귀하(또는 귀하의 의사)가 보상 결정 프로세스를 통해 당사에 예외를 요청해야 합니다. 귀하는 제약조건을 면제하는 데 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록은 "View plans and pricing(플랜 및 가격 보기)"에서 우편번호를 입력하면 확인할 수 있습니다. 해당 지역에서 제공되는 플랜 중 하나를 선택하고 플랜 세부 정보를 확인하십시오. 필요한 양식은 Helpful Resources(유용한 리소스) 섹션에 있습니다.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장하거나 의약품 범주(예: 오피오이드) 전체에 걸쳐 특정 누적 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다. 
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다. 
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다. 
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다. 

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보상 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. 대리인 양식을 다운로드하십시오. 

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다. 이 문서는 다음 주소로 보내야 합니다.

보장 범위 결정의 경우
우편: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우
우편: Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294 

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다.

항소하기

당사에서 내린 보험 적용 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "이의를 제기"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.

서신 또는 재결정 요청 양식을 보낼 주소는 Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023입니다.  또한 무료 번호 1-877-960-8235번으로 Medicare Part D Appeals and Grievances Department에 항소 서신을 팩스로 보낼 수도 있습니다. 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다. 또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511 TTY 711. 주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시(현지 시간)까지 이용할 수 있습니다.

  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
전화: 1-888-867-5511 TTY 711
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.
팩스/신속한 처리 팩스: 1-501-262-7070

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.
UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
전화: 1-888-867-5511 TTY 711
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.
팩스/신속한 처리 팩스: 1-501-262-7070

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:

사전 서비스 항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내, 그리고 지급 요청을 접수한 날로부터 <14>일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7/14일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
  • 중복 치료
  • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
  • 환자별 사용 금지 의약품
  • 과다 복용 및 과소 복용
  • 오남용
  • UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

항소, 보상 범위 결정 및 불만사항

메디케어 불만제기 양식

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서에서 보험에 대한 이의 및 불만사항 제기 프로세스를 검토하십시오.

    이의란 무엇입니까?

    이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

    완료까지의 표준 해결 기간은 사전 서비스 항소의 경우 30 일입니다. 더 많은 시간이 필요한 경우 14일을 연장할 수 있습니다. 연장이 되면 알려드리겠습니다.

    항소가 아직 수령하지 않은 파트 B 의약품에 관한 것일 경우, 완료 시점은 7일입니다. 파트 B 의약품 항소는 연장할 수 없습니다.

     

    이의는 언제 제기할 수 있습니까?

    조직의 초기 결정을 통지한 날로부터 육십(60)일 이내에 파트 C 항소를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 생각하기에 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

    참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

    어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

    항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-800-514-4911 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-877-960-8235

    OR

    전화: 1-800-514-4911 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

    서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

    빠른 결정/신속한 이의 제기

    여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다. 

    • 생명 또는 건강의 위협
    • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

    건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

    메디케어 불만제기 양식

    불만사항

    불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

    다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
    • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
      • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 제공자로부터 제공받은 서비스의 품질과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
      • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

    불만사항이란 무엇입니까?

    불만사항이란 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우 

    언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    문제가 발생한 날로부터 파트 C의 경우 구십(90)일, 파트 D의 경우 육십(60)일 이내에 불만사항을 제기할 수 있습니다.

    언제든지 파트 C/의료 불만사항을 제기할 수 있습니다. 의약품 혜택(파트 D)에 대한 불만사항은 문제가 발생한 날로부터 육십(60)일 이내에 제기해야 합니다.

    신속한 불만사항

    조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

    어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    불만사항은 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-800-514-4911 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    불만사항은 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-877-960-8235

    OR

    전화: 1-800-514-4911 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

    메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

    파트 D- 불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

    처방전 보장에 대한 불만사항 제기

    불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

    • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
    • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
    • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
    • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
    • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
    • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
    • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
    • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
    • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

    이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 주체

    귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

    법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

    당사 플랜에 대한 불만사항 제기

    불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

    전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

    파트 C/의료 및 파트 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical
    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-800-514-4911 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다. 요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일). 귀하가 제기하는 불만사항의 일부 또는 전부에 당사가 동의하지 않거나 제기하는 불만에 대해 책임을 지지 않는 경우 알려 드립니다. 당사의 답변에는 그러한 답변을 하게 된 이유가 포함됩니다. 당사는 귀하의 불만에 동의하는지 여부를 답변해야 합니다.

추가 세부 내용은 수혜 증거 자료를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

일반적으로 약국에 처방전을 가지고 가면 약사가 처방전이 플랜에서 보장되지 않는다고 말하는 데, 이는 보상 범위 결정이 아닙니다. 전화 또는 서면으로 당사에 보상 범위에 대한 정식 결정을 요청해야 합니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 의약품에 제약조건이 적용되는 경우 일반적으로 귀하(또는 귀하의 의사)가 보상 결정 프로세스를 통해 당사에 예외를 요청해야 합니다. 귀하는 제약조건을 면제하는 데 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다. 의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록은 "View plans and pricing(플랜 및 가격 보기)"에서 우편번호를 입력하면 확인할 수 있습니다. 해당 지역에서 제공되는 플랜 중 하나를 선택하고 플랜 세부 정보를 확인하십시오. 필요한 양식은 Helpful Resources(유용한 리소스) 섹션에 있습니다.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장하거나 의약품 범주(예: 오피오이드) 전체에 걸쳐 특정 누적 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 가입자인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 8장: EOC(보장 범위 증명서)의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기). 

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다. 이 문서는 다음 주소로 보내야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다. 또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511, TTY 711, 주 7일 현지 시간으로 오전 8~오후 8시 사이에 이용할 수 있습니다.

항소하기

당사에서 내린 보상 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "항소"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.
  • 서신 또는 재결정 요청 양식을 보낼 주소는 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023입니다. 또는 무료 번호 1-877-960-8235번으로 Medicare Part D Appeals and Grievances Department에 항소 서신을 팩스로 보낼 수도 있습니다. 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part C/Medical and Part D Appeals and Grievance Department에서 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

항소하실 경우 서면 요청서를 제출하십시오.  

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 C/의료 및 파트 D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-501-262-7072

OR

전화: 1-800-514-4911 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:
사전 서비스 항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내, 그리고 지급 요청을 접수한 날로부터 14일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7/14일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 <60>일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • MME(Morphine Milligram Equivalent) 한도
  • 오피오이드 일일 복용량 한도(7일분)
  • 치료 복용량 한도
  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
    • 중복 치료
    • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
    • 환자별 사용 금지 의약품
    • 과소 사용
    • UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

메디케어 어드밴티지 건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.

메디케이드 혜택과 이의제기(항소) 및 불만사항 제기 프로세스에 대한 자세한 내용은 메디케어 플랜의 가입자 핸드북을 참조하시기 바랍니다.

항소, 보상 범위 결정 및 불만사항

메디케어 불만제기 양식

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서에서 보험에 대한 이의 및 불만사항 제기 프로세스를 검토하십시오.

    이의란 무엇입니까?

    이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

    이의는 언제 제기할 수 있습니까?

    조직의 초기 결정을 통지한 날로부터 60일 이내에 파트 C 항소를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 생각하기에 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
    • 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

    참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

    어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

    항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-877-517-7113 TTY 711

    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-308-6294

    OR

    전화: 1-877-514-4912 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

    서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다. 

    빠른 결정/신속한 이의 제기

    여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다. 

    • 생명 또는 건강의 위협
    • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

    건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

    메디케어 불만제기 양식

    불만사항

    불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

    다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

    • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
    • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
      • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의사가 제공한 서비스의 품질과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
      • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
      • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

    불만사항이란 무엇입니까?

    불만사항이란 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

    언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    불만사항이 생긴 날로부터 60일 이내에 소비자 서비스 부서로 전화하여 구두로, 또는 서면으로 불만사항을 제기할 수 있습니다. 

    신속한 불만사항

    조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

    어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

    불만사항은 구두 또는 서면으로 제기할 수 있습니다. 구두로 불만사항을 제기하려면 ID 카드 뒷면의 전화번호로 고객 서비스 담당자에게 문의하십시오. 파트 D 의약품에 대한 불만은 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항 제기 전화번호로 전화하여 제기할 수도 있습니다. 전화로 불만을 해결해 드리지 못하는 경우 서면으로 불만을 제기할 수 있습니다.

    서면 불만사항은 아래의 불만사항, 보상 범위 결정 및 항소 섹션에 나와 있는 주소로 플랜에 서신을 보내 제기할 수 있습니다.

    불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

    메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다. 

    불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

    처방전 보장에 대한 불만사항 제기

    불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

    • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
    • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
    • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우.
    • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
    • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
    • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
    • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
    • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동

    이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

    불만사항을 제기할 수 있는 주체

    귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

    법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

    당사 플랜에 대한 불만사항 제기

    불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

    전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다. 파트 C 및 파트 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:  

    파트 C 및 파트 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-844-226-0356

    OR

    전화: 1-877-517-7113 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    불만사항은 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-308-6294

    OR

    전화: 1-877-514-4912 TTY 711
    오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

    당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

    당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

    1. 빠른 불만사항 처리를 위해서는 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016에 서면으로 요청을 제출하거나
    2. 무료 팩스 번호 1-866-308-6296번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
    3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

  • 1-800-514-4912번으로 전화할 수 있습니다. TTY 711
  • 오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일). 귀하가 제기하는 불만사항의 일부 또는 전부에 당사가 동의하지 않거나 제기하는 불만에 대해 책임을 지지 않는 경우 알려 드립니다. 당사의 답변에는 그러한 답변을 하게 된 이유가 포함됩니다. 당사는 귀하의 불만에 동의하는지 여부를 답변해야 합니다.

추가 세부 내용은 수혜 증거 자료를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

일반적으로 약국에 처방전을 가지고 가면 약사가 처방전이 플랜에서 보장되지 않는다고 말하는 데, 이는 보상 범위 결정이 아닙니다. 전화 또는 서면으로 당사에 보상 범위에 대한 정식 결정을 요청해야 합니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 의약품에 제약조건이 적용되는 경우 일반적으로 귀하(또는 귀하의 의사)가 보상 결정 프로세스를 통해 당사에 예외를 요청해야 합니다. 귀하는 제약조건을 면제하는 데 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다. 의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록은 "View plans and pricing(플랜 및 가격 보기)"에서 우편번호를 입력하면 확인할 수 있습니다. 해당 지역에서 제공되는 플랜 중 하나를 선택하고 플랜 세부 정보를 확인하십시오. 필요한 양식은 Helpful Resources(유용한 리소스) 섹션에 있습니다.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장하거나 의약품 범주(예: 오피오이드) 전체에 걸쳐 특정 누적 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다. 의약품에 대해 귀하가 부담해야 할 본인 부담금 또는 공동보험에 대한 예외는 요청할 수 없습니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다.

항소하기

당사에서 내린 보상 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "항소"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.
  • 서신 또는 재결정 요청 양식을 보낼 주소는 Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023입니다. 또는 무료 번호 1-877-960-8235번으로 Medicare Part D Appeals and Grievances Department에 항소 서신을 팩스로 보낼 수도 있습니다. 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

파트 C 및 파트 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:  

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-501-262-7072

OR

전화: 1-877-514-4912 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
팩스: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-501-262-7072

OR

전화: 1-877-514-4912 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:
사전 서비스 항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내, 그리고 지급 요청을 접수한 날로부터 14일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7/14일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • MME(Morphine Milligram Equivalent) 한도
  • 오피오이드 일일 복용량 한도(7일분)
  • 치료 복용량 한도
  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
    • 중복 치료
    • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
    • 환자별 사용 금지 의약품
    • 과소 사용
    • UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

메디케어 불만제기 양식

건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.

메디케어 파트 D 사전 승인, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청

사전 승인/보험적용 의약품 목록 예외

메디케어 파트 D 사전 승인 양식 목록

처방약 - 메디케어 파트 D에서 보장하지 않는 처방약

대부분의 처방약은 메디케어 파트 D에서 보장되지만, 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio를 통해 보장되는 몇몇 의약품이 있습니다. 웹 사이트 www.myuhc.com/communityplan에서 당사 플랜의 보장 의약품 목록을 확인할 수 있습니다. 별표로 표시된 의약품은 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio(메디케어-메디케이드 플랜)를 통해 보장됩니다. 당사 플랜에서 보장하는 파트 D 이외의 의약품에 대해서는 본인 부담금이 없습니다.

사전 승인, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정이 필요한 의약품 목록은 변경될 수 있습니다.

약국 사전 승인을 제출하십시오. OptumRx에 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청.

약국 사전 승인 요청, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청은 OptumRx에 온라인으로 제출하십시오.

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 보장 범위 문서의 플랜 항소 및 불만사항 제기 절차 또는 플랜의 가입자 핸드북을 참조하십시오.

이의란 무엇입니까?

항소란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

이의는 언제 제기할 수 있습니까?

초기 보상 범위 결정을 통지한 날로부터 90일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 생각하기에 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
  • 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
  • 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
  • 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

참고: 합당한 이유가 있는 경우 90일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 90일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

제공받고 있는 서비스가 축소 또는 중단될 것이라는 안내를 받고 항소를 제기하는 경우, 항소가 처리되는 동안 해당 서비스를 계속 보장받으려면 일정이 더 짧습니다.   자세한 정보는 가입자 핸드북을 참조하십시오.

대부분의 경우 건강 보험에 항소를 제기해야 합니다.  단, 주로 메디케이드 또는 메디케어와 메디케이드 모두에서 보장되는 서비스나 항목과 관련한 문제인 경우 주 정부 청문회국에 주 청문회를 요청해야 합니다.    

주 청문회를 신청하려면 주 청문회 신청 권리에 대해 안내받은 날로부터 90일 이내에 요청해야 합니다. 이 90일의 기간은 알림의 우편 날짜를 기준으로 익일부터 시작됩니다.  타당한 이유로 지연될 경우 주 정부 청문회국에서 이 기한을 연장해 줄 수도 있습니다.

주 청문회에 대한 자세한 정보는 가입자 핸드북을 참조하십시오. 

어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

항소는 월요일~금요일(음성 메시지는 주 7일 하루 24시간 이용 가능) 오전 8시부터 오후 8시(현지 시간)까지 전화 1-877-542-9236(TTY 711)번으로 제출하거나 당사에 직접 서면으로 제출하거나 팩스로 전송할 수 있습니다.

항소는 어떻게 시작합니까?

항소를 시작하려면 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자 또는 대리인이 당사에 연락해야 합니다. 월요일~금요일 오전 8부터 오후 8(현지 시간)까지 1-877-542-9236(TTY 7-1-1)번으로 당사에 문의할 수 있습니다.

다음 주소로 요청을 제출할 수 있습니다.

파트 D 항소:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: 파트 D 표준 항소:
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
일반 팩스: 1-877-960-8235

파트 C 항소:

다음 주소로 당사에 서면 제출:
UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

빠른 결정/신속한 이의 제기

여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다.

  • 생명 또는 건강의 위협
  • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

지불 관련 문제를 비롯하여 처방약의 혜택 및 보상 범위와 관련한 문제를 다루는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스 특정 의약품의 보장 여부와 의약품의 보장 방식 등의 문제를 제기하는 데 사용되는 프로세스입니다.

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 또한 일부 의약품은 메디케어 파트 D 플랜에서 보장되는지 여부를 확인하기 위한 보상 범위 결정이 필요할 수 있습니다. 귀하 또는 처방자는 보상 범위 결정 프로세스를 통해 추가 요건이 적용되는 의약품의 보장을 요청하거나 혜택에 대한 예외를 요청할 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록을 확인하려면 '의약품 찾기' 조회 페이지에 접속해 플랜의 보험적용 의약품 목록을 다운로드하십시오.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다.

항소하기

당사에서 내린 보험 적용 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "이의를 제기"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법
항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

항소를 제기하려면:

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.

서신 또는 재결정 요청 양식 제출 주소:

파트 D 항소:
UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: 파트 D 표준 항소:
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
일반 팩스: 877-960-8235

파트 C 항소:
불만사항 및 의료(의약품 관련 제외) 항소:

다음 주소로 당사에 서면 제출:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

  • 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?
메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?
초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:

항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
  • 중복 치료
  • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
  • 환자별 사용 금지 의약품
  • 과다 복용 및 과소 복용
  • 오남용

UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

불만사항

불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
  • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 불만사항을 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
  • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
  • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.

불만사항이란 무엇입니까?

불만사항이란 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

파트 D 관련 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 기타 메디케어 또는 메디케이드 문제와 관련한 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 케어 이용과 관련한 불만은 2일 이내에 답변해 드립니다.

신속한 불만사항

조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

월요일~금요일 오전 8시부터 오후 8시(현지 시간)까지(음성 메시지는 주 7일 하루 24시간 이용 가능) 1-877-542-9236(TTY 711)번으로 가입자 서비스 부서에 문의하시기 바랍니다. 또는 다음 주소로 서면 접수할 수도 있습니다.

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

처방전 보장에 대한 불만사항 제기

불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

  • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
  • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
  • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
  • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
  • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
  • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
  • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
  • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
  • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

불만사항을 제기할 수 있는 주체

귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

당사 플랜에 대한 불만사항 제기
불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

파트 C 및 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:

다음 주소로 당사에 서면 제출:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

  1. 빠른 불만사항 서면 요청 제출 주소:

    다음 주소로 당사에 서면 제출:
    UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
    참조: Complaint and Appeals Department:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. 무료 팩스 번호 1-801-994-1349번으로 신속한 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
  3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 파트 D 관련 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 기타 메디케어 또는 메디케이드 문제와 관련한 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

플랜 항소 및 불만사항 제기 절차를 참조하십시오. 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스”를 참조하십시오.

메디케어 불만제기 양식

메디케어 불만제기 양식

메디케어 어드밴티지 건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.

이의

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
      • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서에서 보험에 대한 이의 및 불만사항 제기 프로세스를 검토하십시오.

이의란 무엇입니까?
이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

이의는 언제 제기할 수 있습니까?

조직의 초기 결정을 통지한 날로부터 60일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 생각하기에 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
팩스: 1-888-517-7113: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-373-1081

OR

전화: 1-800-290-4009 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-308-6294

OR

전화: 1-800-290-4909 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

빠른 결정/신속한 이의 제기

여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다.

  • 생명 또는 건강의 위협
  • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

메디케어 불만제기 양식

불만사항

불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 여러분 이름은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 불만사항을 요청하는 대리인으로 대리인의 이름을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

불만사항이란 무엇입니까?

불만사항이란 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

불만사항이 생긴 날로부터 60일 이내에 소비자 서비스 부서로 전화하여 구두로, 또는 서면으로 제기할 수 있습니다. 참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

신속한 불만사항

조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

불만사항은 구두 또는 서면으로 제기할 수 있습니다.

구두로 불만사항을 제기하려면 ID 카드 뒷면의 전화번호로 고객 서비스 담당자에게 문의하십시오. 파트 D 의약품에 대한 불만은 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항 제기 전화번호로 전화하여 제기할 수도 있습니다. 전화로 불만을 해결해 드리지 못하는 경우 서면으로 불만을 제기할 수 있습니다.

서면 불만사항은 제출 주소:

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
팩스: 1-888-517-7113: 팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-373-1081

OR

전화: 1-800-290-4009 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

팩스/빠른 항소 전용 – 1-866-308-6294

OR

전화: 1-800-290-4009 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

처방전 보장에 대한 불만사항 제기

불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

  • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
  • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
  • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
  • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
  • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
  • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
  • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
  • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
  • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

불만사항을 제기할 수 있는 주체

귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

당사 플랜에 대한 불만사항 제기

불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

파트 D 관련 불만사항 서면 요청 제출 주소:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress,CA 90630-0016

  • 무료 팩스 번호 1-866-308-6294번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다.
  • 또는 전화 1-800-290-4009 TTY 711번을 이용할 수 있습니다.


오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

  1. 1. 빠른 불만사항 처리를 위해서는 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. at PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023에 서면으로 요청을 제출하거나
  2. 무료 팩스 번호 1-866-308-6296번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
  3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

  • 또는 오전 8시부터 오후 8시까지 전화 1-800-290-4009 TTY 711번으로 문의: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 60일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일).

추가 세부 내용은 수혜 증거 자료를 검토하십시오.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

일반적으로 약국에 처방전을 가지고 가면 약사가 처방전이 플랜에서 보장되지 않는다고 말하는 데, 이는 보상 범위 결정이 아닙니다. 전화 또는 서면으로 당사에 보상 범위에 대한 정식 결정을 요청해야 합니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 의약품에 제약조건이 적용되는 경우 일반적으로 귀하(또는 귀하의 의사)가 보상 결정 프로세스를 통해 당사에 예외를 요청해야 합니다. 귀하는 제약조건을 면제하는 데 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록은 "View plans and pricing(플랜 및 가격 보기)"에서 우편번호를 입력하면 확인할 수 있습니다. 해당 지역에서 제공되는 플랜 중 하나를 선택하고 플랜 세부 정보를 확인하십시오. 필요한 양식은 Helpful Resources(유용한 리소스) 섹션에 있습니다.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장하거나 의약품 범주(예: 오피오이드) 전체에 걸쳐 특정 누적 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다. 의약품에 대해 귀하가 부담해야 할 본인 부담금 또는 공동보험에 대한 예외는 요청할 수 없습니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다.

항소하기

당사에서 내린 보상 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "항소"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

항소를 제기하려면:

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식(PDF)(66.8 KB)을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.
    • 서신 또는 재결정 요청 양식(PDF)(66.8KB)을 보낼 주소는 Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233입니다. 오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월
  • 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.

등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

파트 C 및 파트 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:  

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
팩스/신속한 처리 1-501-262-7072

OR

전화: 1-800-290-4009 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

항소는 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

UnitedHealthcare 보상 범위 결정 파트 D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
팩스: 팩스/신속한 처리 팩스 – 1-501-262-7072 또는
전화: 1-800-290-4009 TTY 711
오전 8시~오후 8시: 7일 10월~3월, 월~금 4월~9월

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:

사전 서비스 항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내, 그리고 지급 요청을 접수한 날로부터 14일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7/14일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명.

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • MME(Morphine Milligram Equivalent) 한도
  • 오피오이드 일일 복용량 한도(7일분)
  • 치료 복용량 한도
  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
    • 중복 치료
    • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
    • 환자별 사용 금지 의약품
    • 과소 사용

UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

메디케어 불만제기 양식

건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적, 해결 및 보고하는 방법에 대한 엄격한 규칙을 따라야 합니다.

메디케어 파트 D 사전 승인, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청

사전 승인/보험적용 의약품 목록 예외

메디케어 파트 D 사전 승인 양식 목록

처방약 - 메디케어 파트 D에서 보장하지 않는 처방약

대부분의 처방약은 메디케어 파트 D에서 보장되지만, 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare® Connected™를 통해 보장되는 몇몇 의약품이 있습니다. 웹 사이트 www.myuhc.com/communityplan에서 당사 플랜의 보장 의약품 목록을 확인할 수 있습니다. 별표로 표시된 의약품은 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare® Connected™(메디케어-메디케이드 플랜)를 통해 보장됩니다. 당사 플랜에서 보장하는 파트 D 이외의 의약품에 대해서는 본인 부담금이 없습니다.

사전 승인, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정이 필요한 의약품 목록은 변경될 수 있습니다.

약국 사전 승인을 제출하십시오. OptumRx에 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청.

약국 사전 승인 요청, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청은 OptumRx에 온라인으로 제출하십시오.

보상 범위 결정, 보상 결정 및 항소

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 [여러분 이름]은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 [대리인의 이름]을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
    • 수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

이의란 무엇입니까?

항소란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

이의는 언제 제기할 수 있습니까?

초기 보상 범위 결정을 통지한 날로부터 90일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 생각하기에 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
  • 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
  • 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
  • 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

참고: 합당한 이유가 있는 경우 90일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 90일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

제공받고 있는 서비스가 축소 또는 중단될 것이라는 안내를 받고 항소를 제기하는 경우, 항소가 처리되는 동안 해당 서비스를 계속 보장받으려면 일정이 더 짧습니다. 자세한 정보는 가입자 핸드북을 참조하십시오.

대부분의 경우 건강 보험에 항소를 제기해야 합니다. 단, 주로 메디케이드 또는 메디케어와 메디케이드 모두에서 보장되는 서비스나 항목과 관련한 문제인 경우 주 정부 청문회국에 주 청문회를 요청해야 합니다.

주 청문회를 신청하려면 주 청문회 신청 권리에 대해 안내받은 날로부터 90일 이내에 요청해야 합니다. 이 90일의 기간은 알림의 우편 날짜를 기준으로 익일부터 시작됩니다. 타당한 이유로 지연될 경우 주 정부 청문회국에서 이 기한을 연장해 줄 수도 있습니다.

주 청문회에 대한 자세한 정보는 가입자 핸드북을 참조하십시오.

어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

항소는 월요일~금요일(음성 메시지는 주 7일 하루 24시간 이용 가능) 오전 8시부터 오후 8시(현지 시간)까지 전화 1-800-256-6533(TTY 711)번으로 제출하거나 당사에 직접 서면으로 제출하거나 팩스로 전송할 수 있습니다.

항소는 어떻게 시작합니까?
항소를 시작하려면 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자 또는 대리인이 당사에 연락해야 합니다. 월요일~금요일 오전 8부터 오후 8(현지 시간)까지 1-800-256-6533(TTY 7-1-1)번으로 당사에 문의할 수 있습니다.

다음 주소로 요청을 제출할 수 있습니다.

파트 D 항소:
UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: 파트 D 표준 항소:
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
일반 팩스: 877-960-8235

파트 C 항소:

다음 주소로 당사에 서면 제출:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

빠른 결정/신속한 이의 제기

여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다.

  • 생명 또는 건강의 위협
  • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

지불 관련 문제를 비롯하여 처방약의 혜택 및 보상 범위와 관련한 문제를 다루는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스 특정 의약품의 보장 여부와 의약품의 보장 방식 등의 문제를 제기하는 데 사용되는 프로세스입니다.

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 또한 일부 의약품은 메디케어 파트 D 플랜에서 보장되는지 여부를 확인하기 위한 보상 범위 결정이 필요할 수 있습니다. 귀하 또는 처방자는 보상 범위 결정 프로세스를 통해 추가 요건이 적용되는 의약품의 보장을 요청하거나 혜택에 대한 예외를 요청할 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록을 확인하려면 '의약품 찾기' 조회 페이지에 접속해 플랜의 보험적용 의약품 목록을 다운로드하십시오.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 문의하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우에는 대리인 양식이 필요하지 않습니다.d.

항소하기

당사에서 내린 보험 적용 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "이의를 제기"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

항소를 제기하려면:

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.

파트 D 항소:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: 파트 D 표준 항소:
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
일반 팩스: 877-960-8235

파트 C 항소:

다음 주소로 당사에 서면 제출:
UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082

서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.

  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Medicare Part D Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:

항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
  • 중복 치료
  • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
  • 환자별 사용 금지 의약품
  • 과다 복용 및 과소 복용
  • 오남용

UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

불만사항

불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 [여러분 이름]은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 불만사항을 요청하는 대리인으로 [대리인의 이름]을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.

불만사항이란 무엇입니까?

불만사항이란 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

파트 D 관련 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 기타 메디케어 또는 메디케이드 문제와 관련한 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 케어 이용과 관련한 불만은 2일 이내에 답변해 드립니다.

신속한 불만사항

조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

월요일~금요일 오전 8시부터 오후 8시(현지 시간)까지(음성 메시지는 주 7일 하루 24시간 이용 가능) 1-800-256-6533(TTY 711)번으로 가입자 서비스 부서에 문의하시기 바랍니다.  

불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

처방전 보장에 대한 불만사항 제기

불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

  • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
  • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
  • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
  • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
  • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
  • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
  • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
  • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
  • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

이 같은 문제에 대해 불만을 제기하고자 할 때 "불만사항을 제기한다"라고 합니다.

불만사항을 제기할 수 있는 주체

귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

당사 플랜에 대한 불만사항 제기

불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 메디케어 파트 D 불만사항(메디케어 파트 D 의약품에 대한 불만) 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

파트 C 및 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
또는
신속한 처리 팩스: 801-994-1349
일반 팩스: 801-994-1082.

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

  1. 무료 팩스 번호 1-801-994-1349번으로 신속한 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는
    UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다.

요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 파트 D 관련 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 기타 메디케어 또는 메디케이드 문제와 관련한 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 90일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

  • 수혜 증거 자료 문서의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스”를 참조하십시오.

메디케어 불만제기 양식

귀하의 건강 보험이 위의 목록에 없는 경우 아래의 UnitedHealthcare Dual Complete® 일반 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

UnitedHealthcare Dual Complete® 일반 항소 및 불만사항 제기 프로세스

메디케어 어드밴티지 건강 보험은 모든 이의 및 불만사항을 확인, 추적,

사전 승인/보험적용 의약품 목록 예외

메디케어 파트 D 사전 승인 양식 목록

처방약 - 메디케어 파트 D에서 보장하지 않는 처방약

대부분의 처방약은 메디케어 파트 D에서 보장되지만, 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare Community Plans를 통해 보장되는 몇몇 의약품이 있습니다. 당사 웹 사이트에서 플랜의 보장 의약품 목록을 확인할 수 있습니다. 별표로 표시된 의약품은 메디케어 파트 D에서 보장되지 않고 UnitedHealthcare Community Plans를 통해 보장됩니다. 당사 플랜에서 보장하는 파트 D 이외의 의약품에 대해서는 본인 부담금이 없습니다.

사전 승인, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정이 필요한 의약품 목록은 변경될 수 있으므로 귀하 및/또는 의료 서비스 제공자가 의약품을 수령/리필할 때 이 정보를 확인해야 합니다.

약국 사전 승인을 제출하십시오. OptumRx에 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청
약국 사전 승인 요청, 보험적용 의약품 목록 예외 또는 보상 범위 결정 요청은 OptumRx에 온라인으로 제출하십시오.

항소, 보상 범위 결정 및 불만사항

메디케어 불만제기 양식

이의

이의를 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 이의를 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 이의를 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 이의를 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 [여러분 이름]은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 이의를 요청하는 대리인으로 [대리인의 이름]을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 이의와 함께 제출해야 합니다.
    • CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
    • 수혜 증거 자료 문서의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스”를 참조하십시오.

메디케어 불만제기 양식

이의란 무엇입니까?

이의란 서비스와 관련하여 내려진 결정 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불하거나 지불할 예정인 금액이나 여러분이 서비스에 대해 지불해야 하는 금액을 재조정하고 싶은 경우 제기하는 일종의 불만사항입니다.

이의는 언제 제기할 수 있습니까?
초기 보상 범위 결정을 통지한 날로부터 60일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 이의를 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 생각하기에 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상해야 하는 서비스를, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보상하지 않거나 금액을 지불하지 않는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 보상 받아야 한다고 생각되는 서비스를 거부하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자 중 하나가 여러분이 받고 있는 서비스를 축소하거나 삭감하는 경우
  • 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서 보험 적용을 너무 빨리 중단한다고 생각되는 경우

참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

어디에서 이의를 제기할 수 있습니까?

항소는 당사에 직접 서면으로, 전화로 또는 팩스로 양식을 제출할 수 있습니다.

항소는 어떻게 시작합니까?

항소를 시작하려면 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자 또는 대리인이 당사에 연락해야 합니다.

주 7일 오전 8부터 오후 8(현지 시간)까지 1-866-842-4968(TTY 7-1-1)번으로 당사에 문의할 수 있습니다.

소비자 서비스 부서에서는 영어 이외의 언어를 사용하는 분들을 위한 무료 통역 서비스도 제공합니다.

다음 주소로 파트 C 요청을 제출할 수 있습니다.

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
팩스: 1-888-517-7113 신속한 처리 팩스: 1-866-373-1081
주 7일 오전 8 - 오후 8(현지 시간)

신속한 파트 C 항소: 귀하, 처방자 또는 대리인이 전화 1-877-262-9203 TTY 711번 또는 신속한 처리 팩스: 1-866-373-1081, TTY 711번으로 주 7일 오전 8부터 8(현지 시간)까지 연락해야 합니다. 월요일부터 금요일까지 상담 가능.

다음 주소로 파트 D 요청을 제출할 수 있습니다.

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
팩스: 1-866-308-6294 신속한 처리 팩스: 1-866-308-6296
또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511TTY 711.
주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시까지 이용할 수 있습니다.

이의를 제기하는 이유는 무엇입니까?

서비스와 관련하여 내려진 결정(조직 결정) 또는 메디케어 어드밴티지 건강 보험이 서비스에 대해 지불한 금액을 재조정하고 싶은 경우 이의 절차를 이용할 수 있습니다.

빠른 결정/신속한 이의 제기

여러분은 "시간이 중요한" 상황에서 의학적 치료에 영향을 주는 신속한 결정을 요청하고 받을 수 있는 권리를 가집니다. 시간이 중요한 상황이란 일반적인 의사 결정 프로세스 시간 내에 의사 결정이 이루어질 때까지 기다릴 경우에 다음과 같은 심각한 위협이 일어날 수 있는 경우를 의미합니다.

  • 생명 또는 건강의 위협
  • 최대 수준의 신체 기능을 회복할 수 있는 능력

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 주치의는 의학적 기준에 따라 여러분이 "시간이 중요한 상황"에 있다고 결정하거나 의사가 전화나 서면을 통해 신속한 재검토 요청을 지원하는 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험에서는 가능한 한 신속하게 그러나 요청을 받은 후 72시간 이내로 의사 결정을 내립니다. 단, 요청을 받은 후 기간이 연장된 경우 14일이 더 소요될 수 있습니다.

메디케어 불만제기 양식

보상 범위 결정

보상 범위 결정 요청(보상 결정)

지불 관련 문제를 비롯하여 처방약의 혜택 및 보상 범위와 관련한 문제를 다루는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스 특정 의약품의 보장 여부와 의약품의 보장 방식 등의 문제를 제기하는 데 사용되는 프로세스입니다.

파트 D 의약품의 초기 보상 범위 결정을 "보상 결정"이라고 합니다. 보상 결정이란 귀하의 혜택 및 보상 범위에 대해 또는 당사가 귀하의 처방약 비용으로 지불하는 금액에 대해 당사가 내리는 결정을 말합니다. 당사는 귀하에 대한 보장 범위와 지급 금액을 결정할 때마다 보상 결정을 내립니다. 경우에 따라 당사는 특정 의약품이 메디케어에서 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는 것으로 결정을 내릴 수 있습니다. 이 보상 결정에 동의하지 않는 경우 귀하는 항소를 제기할 수 있습니다.

의약품 요구 사항 및 제한 사항

특정 처방약의 경우 플랜에서 해당 의약품을 보장하는 방법과 상황을 제한하는 특수한 규칙이 적용됩니다. 이 같은 규칙은 가입자가 가장 효과적으로 방식으로 의약품을 사용하도록 돕기 위해 의사와 약사로 구성된 팀에서 수립합니다. 또한 이 특수한 규칙은 전반적인 의약품 비용을 억제하여 보다 저렴하게 의약품을 보장받을 수 있도록 합니다. 보장되는 일부 의약품에는 안전하고 효과적이며 저렴한 의약품 사용을 보장하기 위한 추가 요건 또는 제한 사항이 적용될 수 있습니다. 또한 일부 의약품은 메디케어 파트 D 플랜에서 보장되는지 여부를 확인하기 위한 보상 범위 결정이 필요할 수 있습니다. 귀하 또는 처방자는 보상 범위 결정 프로세스를 통해 추가 요건이 적용되는 의약품의 보장을 요청하거나 혜택에 대한 예외를 요청할 수 있습니다.

의약품에 추가 요구 사항 또는 제한 사항이 적용되는지 여부는 플랜의 보험 의약품 목록에서 의약품명 옆에 있는 약어를 통해 확인할 수 있습니다. 플랜의 보험 의약품 목록을 확인하려면 "의약품 찾기"에 접속해 플랜의 보험적용 의약품 목록을 다운로드하십시오.

메디케어 파트 D 플랜에서 보장하는 일부 의약품에는 다음과 같은 이유로 네트워크 약국에서 "사용이 제한"될 수 있습니다.

  • FDA가 특정 시설 또는 의사를 통해서만 제공하도록 정한 의약품인 경우
  • 네트워크 약국에서 수행할 수 없는 추가적인 취급, 제공자 조정 또는 환자 교육이 필요한 의약품인 경우

요구 사항과 제한 사항은 소매 및 우편 서비스에 적용됩니다. 여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

사전 승인(PA)

특정 의약품의 경우 귀하 또는 의사가 플랜의 사전 승인을 받아야 합니다. 이는 의약품이 메디케어에서 보장되는 질환에 올바르게 사용되는지 확인하기 위해 의사가 플랜에 추가 정보를 제공해야 함을 의미합니다. 승인을 받지 않으면 플랜에서 해당 의약품을 보장하지 않을 수 있습니다.

수량 제한(QL)

이 플랜에서는 단일 본인 부담금 또는 특정 기간을 조건으로 이 의약품에 대한 특정 금액만 보장합니다. 이 같은 제한은 안전하고 효과적인 의약품 사용을 보장하기 위해 시행될 수 있습니다. 의사가 이 양을 초과하여 처방하거나 제한이 귀하의 상황에 맞지 않다고 판단되는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 추가 수량을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

단계별 치료(ST)

이 의약품과 동일한 질환을 치료하는 효과적이고 더 저렴한 의약품이 있습니다. 플랜에서 의약품을 보장받으려면 먼저 이 같은 다른 의약품을 하나 이상 사용해보아야 합니다. 다른 의약품을 이미 사용해보았는데 귀하에게 맞지 않는 것으로 의사가 판단하는 경우, 귀하와 의사가 플랜에 이 의약품을 보장하도록 요청할 수 있습니다.

메디케어 파트 B 또는 메디케어 파트 D 보상 범위 결정(B/D)

이 의약품이 사용되는 방식에 따라 메디케어 파트 B(의사 및 외래 건강 관리)에서 보장될 수도 있고 메디케어 파트 D(처방약)에서 보장될 수도 있습니다. 의약품이 메디케어에서 올바르게 보장되는지 확인하기 위해 귀하의 의사가 이 의약품의 사용 방식에 대해 플랜에 추가 정보를 제공해야 할 수 있습니다.

참고: 요구 사항 또는 제한 사항이 있는 의약품에 대한 플랜의 승인을 사전에 받지 않으면 의약품 비용을 전액 귀하가 부담해야 할 수 있습니다.

위의 내용에 더해, 플랜의 보장 규칙에 다음 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있음

보장 규칙에 예외를 적용하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 플랜에 요청할 수 있는 예외에는 몇 가지 유형이 있습니다.

보험적용 의약품 목록 예외

  • 플랜의 보험 의약품 목록(보험적용 의약품 목록)에 없는 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보험적용 의약품 목록 예외가 승인되면 비우선 브랜드 본인 부담금이 적용됩니다.

비용 분담 예외

  • 비용 분담 등급 의약품의 비용 분담액이 너무 많다고 판단하는 경우, 귀하와 의사가 비용 분담 등급에 예외를 적용하여 분담금 액수를 낮추어 주도록 플랜에 요청할 수 있습니다.
  • 당사 비용 분담 등급의 일부 의약품은 이 예외 적용 대상에서 제외됩니다. 예를 들어 플랜의 보험 의약품 목록에 없는 의약품을 보장해 달라는 귀하의 요청을 당사가 승인한 경우 해당 의약품에 대한 비용 분담액은 낮추어 드릴 수 없습니다. 추가 조건:
    • 전문 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 우선 사용 일반 의약품 등급의 의약품에는 등급 예외가 적용되지 않습니다.
    • 등급 격하로 인해 기존 질병 관리되는 브랜드 의약품이 포함되지 않은 티어로 이동하게 되어 예외를 요청하는 경우 상위 티어의 브랜드 의약품에 대해서는 티어 예외가 제공되지 않습니다.
    • 다른 바이오(주사형) 의약품이 포함되지 않은 등급에 대해 비용 감액을 위해 예외를 요청한 경우 바이오(주사형) 의약품은 등급 예외 적용 대상에서 제외됩니다.
    • 등급 예외는 더 낮은 등급에 귀하의 의약품과 같은 질환의 치료에 사용되는 대체 의약품이 있는 경우에만 승인됩니다.

일반적으로 플랜에서는 플랜의 보험적용 의약품 목록에 포함된 대체 의약품, 더 낮은 등급의 의약품 또는 추가 사용 제약조건이 귀하의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 약품 부작용을 초래하는 경우에만 예외 요청을 승인합니다.

예외는 일종의 보상 범위 결정입니다. 다른 유형의 보상 범위 결정과 마찬가지로, 당사가 예외 요청을 거부할 경우 귀하는 당사의 결정에 항소할 수 있습니다.

보상 범위 결정을 요청하는 방법
(혜택 예외 포함)

UnitedHealthcare 소비자 서비스 번호로 전화하여 보상 범위 결정(보상 결정)을 요청하십시오. 보험적용 의약품 목록 또는 등급 예외를 요청하거나 수량 제한이 있는 의약품을 추가로 보장하도록 요청하거나 단계별 치료 요건을 면제하도록 요청하는 경우, 요청을 뒷받침하는 의사 소견서가 필요합니다. 일반적으로 보상 범위 결정은 요청 또는 의사의 소견서(필요한 경우)가 접수된 후 72시간 이내에 내려집니다.

72시간 동안 결정을 기다릴 경우 귀하의 건상 상태를 심각하게 해칠 수 있다고 귀하 또는 의사가 판단할 경우 신속한(빠른) 보상 결정을 요청할 수 있습니다. 신속한 요청 처리가 승인되면, 당사는 요청 또는 처방 의사의 소견서가 접수된 후 24시간 이내에 결정 결과를 통보해야 합니다.

플랜의 기존 회원인 경우 현재 복용 중인 보험적용 의약품이 2020 보험적용 의약품 목록에서 빠지거나 내년에는 비용 분담이나 보장 범위가 제한될 수도 있습니다.

의약품 보상 범위의 변경으로 인해 영향을 받는 경우 다음과 같이 할 수 있습니다.

  • 의사(또는 기타 처방자)의 도움을 받아 플랜에 의약품을 보장하도록 예외를 요청합니다. 당사가 귀하의 요청을 승인하면 새 플랜 연도 시작 시에 의약품을 받을 수 있습니다.
  • 당사가 보장하는 다른 의약품을 찾습니다. 소비자 서비스에 전화하여 동일한 질환을 치료하는 보장되는 의약품 목록을 요청할 수 있습니다. 해당 목록을 가지고 의사와 상의하여 귀하에게 맞는 의약품이 없는지 확인해야 합니다.

경우에 따라 일회성 임시 복용분을 보장할 수 있습니다. 임시 복용분을 제공받는 기간 중에 의사와 상담하여 임시 복용분을 소진한 후에 어떻게 할지를 결정해야 합니다. 플랜에서 보장하는 다른 의약품으로 바꾸거나, 예외를 적용하여 현재 복용 중인 의약품을 보장하도록 플랜에 요청할 수 있습니다. 보장 결정 요청을 하려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

문의 시에는 다음 정보를 미리 준비하십시오.

  • 가입자 이름
  • 가입자 생년월일
  • 메디케어 파트 D 가입자 ID 번호
  • 의약품 이름
  • 의사 전화번호
  • 의사 팩스 번호(있는 경우)

의학적 치료 파트 C의 보상 결정 – 연락처 정보:

서면: UnitedHealthcare Customer Service Department(Organization Determinations)
P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

전화: 1-866-842-4968 TTY: 711
이 무료 전화번호로 문의하십시오.
운영 시간: 주 7일 오전 8시 - 오후 8시(현지 시간)

팩스: 1-501-262-7072

파트 D 처방약의 보상 결정 – 연락처 정보:

서면: UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

전화: 1-866-842-4968 TTY: 711
이 무료 전화번호로 문의하십시오.
운영 시간: 주 7일 오전 8시 - 오후 8시(현지 시간)

팩스: 1-800-527-0531
 

www.optumrx.com에 로그온하고 요청을 제출하는 방법으로 보상 범위 결정/예외를 요청할 수도 있습니다. www.optumrx.com에 새로 가입한 사용자인 경우 먼저 등록해야 사전 승인 요청 도구에 액세스할 수 있습니다. 등록하고 나면 Health Tools(건강 도구) 메뉴 아래에 사전 승인 도구가 표시됩니다. 요청이 제출되면 당사가 처방자에게 연락하여 결정을 내리는 데 필요한 관련 소견서 및/또는 추가 임상 정보를 받습니다.

예외를 요청하려면 이 양식을 다운로드하십시오.

  • 메디케어 파트 D 보장 범위 결정 요청 양식(PDF)(54.6KB) - 가입자 및 의료 서비스 제공자용
  • 이 양식은 모든 메디케어 파트 D 처방 의사 또는 가입자가 사용할 수 있도록 특별히 개발된 CMS 모델 예외 및 사전 승인 요청 양식입니다. 이 양식 또는 아래에 나와 있는 사전 승인 요청 양식을 사용할 수 있습니다.

담당 의사를 통해 요청하려면

담당 의사 또는 의료 서비스 제공자는 UnitedHealthcare에 1-800-711-4555번으로 연락하여 사전 승인 부서에 요청을 제출하거나 1-844-403-1028번으로 무료로 팩스를 보낼 수 있습니다. 1-866-842-4968 (TTY 711)로 전화하십시오.(오전 8시–오후 8시, 현지 시간, 주 7일) 예외 요청에 대한 플랜의 결정 결과는 전화 또는 우편을 통해 귀하에게 안내합니다. 또한 전화 또는 팩스로 요청 개시자에게도 알립니다.

또한 담당 의사는 www.professionals.optumrx.com으로 이동하여 보장 결정을 요청할 수도 있습니다.

보상 결정의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

참고: 2020 내에 의약품에 대한 보상 범위 결정 프로세스를 이미 완료한 기존 플랜 가입자는 이 프로세스를 다시 완료하지 않아도 됩니다.

UnitedHealthcare가 요청을 거부하면 어떻게 됩니까?

당사가 귀하의 요청을 거부할 경우 거부 이유를 설명하는 서면 회신을 보내 드립니다. 초기 결정에서 요청한 사항이 모두 승인되지 않은 경우 귀하는 결정에 항소할 권리가 있습니다. 처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법을 알아보십시오.

보상 범위 결정 또는 항소 프로세스를 도울 대리인을 지명하는 방법.

대리인은 위임장을 통해 영구적으로 지명하거나, 보장 범위 결정 사례에서만 귀하를 도울 사람으로 지명할 수 있습니다. CMS 대리인 임명 양식을 찾아 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

귀하와 공인 대리인으로 지명한 사람 모두 대리인 양식에 서명해야 합니다.

보장 범위 결정의 경우

우편: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

팩스: 1-844-403-1028

항소의 경우

우편: Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948 

팩스: 1-866-308-6294

처방 의사가 귀하를 대신해 전화하는 경우 대리인 양식이 필요 없습니다. 또는 다음 번호로 전화: 1-888-867-5511 TTY 711. 주 7일, 오전 8시 ~ 오후 8시(현지 시간)까지 이용할 수 있습니다.

항소 제기

당사에서 내린 보험 적용 결정에 만족하지 못하는 경우 결정에 대해 "이의를 제기"할 수 있습니다. 이의 제기는 보험 적용 결정을 검토하여 변경하도록 당사에 요청하는 공식적인 방법입니다.

항소가 제기되면 당사는 기존 보상 결정을 재심사하여 모든 규칙을 제대로 따랐는지 확인합니다. 항소는 원래 불리한 결정을 내린 심사자가 아닌 다른 심사자가 처리합니다. 재심사를 완료하면 결정 결과를 귀하에게 알려 드립니다.

처방전 보상 범위에 대한 결정에 항소하는 방법

항소 등급 1 - 당사의 결정 중 일부만 요청과 다르더라도 당사가 귀하에게 안내한 불리한 보상 결정을 재심사하도록 요청할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 의약품에 대해 플랜에 항소하는 것을 플랜 "재결정"이라고 합니다.

항소 등급 2 – 당사가 귀하의 항소를 "항소 등급 1"로 심사하고 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 귀하는 독립 심사 기관(IRE)에 항소를 제기할 권리가 있습니다.

불리한 보상 범위 결정을 재심사해 달라는 귀하의 요청이 접수되면, 당사는 해당 요청을 초기 결정에 관여하지 않은 조직 내의 다른 사람에게 전달합니다. 이는 요청을 객관적으로 다시 검토하기 위한 조치입니다.

항소를 제기하려면:

  • 항소 내용을 설명하는 서신을 작성하고 사례를 조사하는 데 도움이 될 만한 서류를 모두 포함하십시오. 귀하의 이름, 가입자 ID 번호, 생년월일, 필요한 의약품을 명시하십시오. 또한 재결정 요청 양식을 다운로드한 후 우편 또는 이메일로 보내 항소를 요청할 수도 있습니다.
  • 다음 주소로 Medicare Part D Appeals and Grievance Department에 서신 또는 재결정 요청 양식을 보내십시오.

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • 또는 무료 번호 1-866-308-6294번으로 UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR에 팩스로 보낼 수도 있습니다. 또는 월요일~금요일 오전 8부터 오후 5(현지 시간)까지 1-800-595-9532 TTY 711번으로 당사에 문의할 수 있습니다.
  • 서신은 불리한 결정이 내려진 날로부터 60일, 또는 지급 요청이 거부된 날로부터 60일 이내에 우편으로 보내야 합니다. 60일의 기한을 넘긴 경우에도 기한을 놓칠 수밖에 없었던 타당한 이유를 제시하면 항소를 제기할 수 있습니다.
  • 참고: 신속한(빠른) 항소를 요청하는 경우에도 UnitedHealthcare에 전화로 문의해야 합니다.
  • Appeals and Grievance Department는 사안을 검토한 후 요청 접수일로부터 7일 이내에 답변해 드립니다. 보장 거부에 대한 자세한 정보를 안내하는 서신을 보내 드립니다.
  • 등급 1 항소를 제기하는 방법에 대한 정보는 불리한 보상 결정에 대한 서신에도 안내되어 있습니다.

항소의 상태에 대해 문의하려면 UnitedHealthcare에 연락하시기 바랍니다.

보상 범위 결정에 대한 항소는 누가 제기할 수 있습니까?

메디케어 파트 D 의약품에 대한 보상 결정에 항소하는 경우 귀하, 공인 대리인 또는 처방자(또는 처방자의 진료소 직원)가 표준 항소 요청 또는 빠른 항소 요청을 제기할 수 있습니다.

항소는 얼마의 기한 내에 제기해야 합니까?

초기 결정 통지서에 명시된 날짜로부터 60일 이내에 항소를 제기해야 합니다. 기한을 지키지 못할 타당한 이유가 있는 경우 이 기한을 연장해 드립니다.

항소에 대한 결정은 언제까지 내려집니까?

귀하가 비용을 지불하고 제공받은 메디케어 파트 D 의약품의 지급에 대한 표준 결정 및 아직 제공받지 않은 의약품에 대한 표준 항소 심사 요청:

항소 요청을 접수한 날로부터 7일 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 7일 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(독립 심시 기관)(으)로 전달됩니다.

아직 제공받지 않은 메디케어 파트 D 의약품에 대한 빠른 결정:

항소 요청이 접수된 후 72시간 이내에 결정 내용을 알려 드립니다. 72시간 이내에 결정 내용을 귀하에게 알리지 않을 경우 요청이 자동으로 항소 등급 2(으)로 전달됩니다.

플랜에서 거부한 경우 다음 단계

메디케어 파트 D 의약품을 요청하거나 메디케어 파드 D 의약품에 대한 지급을 요청했는데 항소 등급 1에서 온전히 귀하에게 유리한 결정이 내려지지 않은 경우, 독립 심사 기관(항소 등급 2)에 항소를 제기할 수 있습니다.

항소하려면 독립 심사 기관(IRE)에 항소 요청을 보내야 합니다. 플랜(항소 등급 1)으로부터 받은 결정 통지 서신에 항소를 제기하는 방법과 항소 제기 시한을 비롯한 항소 방법이 안내되어 있습니다. 항소는 귀하에게 발송되는 서신의 날짜로부터 60일 이내에 제기해야 합니다.

플랜의 불만사항, 항소 및 예외 집계 수치를 받으려면 UnitedHealthcare에 문의하시기 바랍니다.

메디케어 파트 D 의약품 혜택과 관련한 다음 정보는 요청 시에 제공됩니다.

  • 서비스 및 경비 사용을 관리하는 절차에 대한 정보
  • 플랜 가입자들이 제기한 항소 및 케어 품질 불만사항의 집계 결과 수치와 성격에 대한 정보
  • 의사 및 기타 의료 서비스 제공자에 대해 사용되는 보상 방법 요약
  • 최신 감사 조서의 요약본을 비롯한 당사 재무 상태에 대한 설명

품질 보장 정책 및 절차

사용 관리/품질 보증(UM/QA) 프로그램은 메디케어 파트 D에서 보장되는 처방약의 안전하고 적절한 사용을 보장하는 데 도움을 주기 위해 마련되었습니다. 이 프로그램은 의약품의 부작용과 상호 작용을 줄이고, 의약품 사용을 최적화하며, 의학적으로 적절한 경우 비용을 절감한 데 대해 인센티브를 제공하는 데 중점을 둡니다. UnitedHealthcare는 가입자와 의료 서비스 제공자에게 추가 비용 없이 UM/QA 프로그램을 제공합니다.

사용 관리

UM/QA 프로그램에서는 사용 관리 도구를 통합하여 메디케어 파트 D 처방약의 적절하고 경제적인 사용을 장려합니다. 이러한 도구에는 사전 승인, 임상 편집, 수량 제한, 단계별 치료가 포함되며 이에 국한되지 않습니다.

품질 보증

UM/QA 프로그램의 일환으로 모든 처방전은 의약품 사용 심사 시스템에서 선별됩니다. 이 시스템은 다음과 같은 임상 문제를 찾아내고 해결하도록 개발되었습니다.

  • 임상적으로 중대한 의약품 상호 작용
  • 중복 치료
  • 부적절하거나 부적합한 의약품 치료
  • 환자별 사용 금지 의약품
  • 과다 복용 및 과소 복용
  • 오남용
  • UM/QA 프로그램은 각 처방전을 조제하기 전에 처방된 요법에 대한 심사가 수행되도록 보장합니다. 이 같은 동시 의약품 심사는 판매 또는 배포 시점에 임상 편집의 형태로 구현됩니다.

또한 소급 의약품 사용 심사를 통해 부적절하거나 의학적으로 필요 없는 치료를 찾아냅니다. 당사는 배상청구 데이터에 대한 지속적이고 주기적인 심사를 수행하여 부적절한 사용이 의심되는 처방 패턴과 의약품 사용을 평가합니다.

메디케어 불만제기 양식

불만사항

불만사항을 제기할 수 있는 사람은 누구입니까?

다음과 같은 사람들이 불만사항을 제기할 수 있습니다.

  • 여러분이 불만사항을 제기할 수 있습니다.
  • 다른 사람이 여러분을 대신하여 불만사항을 제기할 수 있습니다. 다음 단계를 따라 불만사항을 제기할 대리인을 지명할 수 있습니다.
    • 여러분의 이름, 여러분의 메디케어 번호 및 특정 개인을 대리인으로 지명한다는 진술서를 메디케어 어드밴티지 건강 보험에 제출하십시오. 참고: 의사나 서비스 제공자를 지명할 수 있습니다. 예시: "본인 [여러분 이름]]은(는) 의료 서비스 거부 또는 중단과 관련하여 메디케어 어드밴티지 건강 보험의 불만사항을 요청하는 대리인으로 [대리인의 이름]을(를) 지명합니다."
    • 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 여러분의 대리인도 이 진술서에 서명하고 날짜를 써야 합니다.
    • 서명된 이 진술서를 불만사항과 함께 제출해야 합니다.

불만사항이란 무엇입니까?

불만사항이란 메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자의 지급 또는 서비스와 관련되지 않은 불만사항 또는 문제가 있는 경우에 제기하는 불만의 한 유형입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우에 불만사항을 제기할 수 있습니다. 입원 중 여러분이 받은 관리의 품질과 관련해서 문제가 있거나, 보험을 해지하라는 압력을 받고 있다고 느끼거나, 약국 체인망, 대기실 또는 검사실의 대기 시간이 길거나, 처방전 대기 시간이 너무 길거나, 의사, 네트워크 약사 또는 그 외의 사람들이 대하는 태도에 문제가 있거나, 전화로 원하는 당사자에게 연락하지 못하거나 필요한 정보를 얻을 수 없거나, 진료실이 청결하지 않거나 진료 상황이 좋지 않은 경우

언제 불만사항을 제기할 수 있습니까?

불만사항이 생긴 날로부터 60일 이내에 불만사항을 제기할 수 있습니다.

참고: 합당한 이유가 있는 경우 60일 제한은 연장될 수 있습니다. 이런 경우, 서면 요청에 60일 이내에 이의를 제기하지 못한 이유를 포함하십시오.

신속한 불만사항

조직의 결정 또는 재조정 요청에 대한 처리 기간을 연장하려는 건강 보험의 결정이나 여러분의 신속한 재조정 요청을 일반 요청으로 처리하려는 건강 보험의 결정에 동의하지 않는 경우 여러분은 불만사항을 제기할 권리를 가집니다. 이런 경우, 메디케어 어드밴티지 건강 보험은 요청이 접수된 지 24시간 내에 불만사항에 응답합니다.

어디에서 불만사항을 제기할 수 있습니까?

불만사항은 당사에 직접 서면으로 제출할 수 있습니다.

불만사항을 제기하는 이유는 무엇입니까?

메디케어 어드밴티지 건강 보험 또는 계약된 의료 서비스 제공자에 대해 어떤 종류든 불만이 있는 경우 특히 이러한 불만이 잘못된 정보, 오해 또는 정보 부족으로 생긴 경우 불만사항 절차를 이용하도록 권장합니다.

불만사항, 보상 범위 결정 및 항소

처방전 보장에 대한 불만사항 제기

불만사항은 보상 범위 결정 요청과 관련한 불만 이외의 불만을 의미합니다. 불만 제기 프로세스는 특정 유형의 문제에만 사용됩니다. 여기에는 치료의 품질, 대기 시간, 제공받는 소비자 서비스 등과 관련한 문제가 포함됩니다. 메디케어 파트 D 의약품의 승인 또는 지불과 관련한 문제는 불만사항 제기 대상이 아닙니다.

불만사항을 제기할 수 있는 문제의 유형은 다음과 같습니다.

  • 소비자 서비스로부터 제공받는 서비스 관련 문제
  • 플랜 가입 취소를 종용받는 것처럼 느껴질 경우
  • "빠른" 결정 또는 "빠른" 항소를 제공하기 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않는 경우
  • 당사가 정해진 기간 내에 결정 결과를 알리지 않는 경우
  • 당사가 필수적인 알림을 제공하지 않는 경우
  • 당사의 알림 또는 기타 서면 자료가 알아보기 어렵다고 판단되는 경우
  • 처방전 대기 시간이 너무 긴 경우
  • 네트워크 약사 또는 기타 직원의 무례한 행동
  • 당사가 제때 결정 결과를 귀하에게 알리지 않고 귀하의 사례를 독립 심사 기관으로 전달하지 않은 경우

불만사항을 제기할 수 있는 주체

귀하 또는 귀하가 지명한 사람이 불만사항을 제기할 수 있습니다. 귀하가 지명하는 사람은 "대리인"이 됩니다. 친척, 친구, 변호사, 의사 또는 다른 사람을 귀하의 대리인으로 지명할 수 있습니다. 이미 법원에서 허가받았거나 주 법률에 따라 귀하를 대리하는 사람이 대리인이 될 수 있습니다.

법원 또는 주 법률상 허가를 받지 않은 사람을 대리인으로 지명하려면, 귀하와 그 사람이 귀하의 대리인으로서 법적 권한을 부여한다는 진술서에 날짜를 적고 서명해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법은 UnitedHealthcare® 소비자 서비스에 전화로 문의하시기 바랍니다.

당사 플랜에 대한 불만사항 제기

불만을 제기하는 프로세스는 보상 범위 결정 및 항소 프로세스와 다릅니다. 불만이 있는 경우 귀하 또는 대리인이 가입자 ID 카드 뒷면의 불만사항 제기 전화번호로 전화하면 됩니다. 당사는 전화로 불만을 해결해 드리기 위해 최선을 다합니다.

주 7일 오전 8부터 오후 8(현지 시간)까지 1-866-842-4968(TTY 7-1-1)번으로 당사에 문의할 수 있습니다.

소비자 서비스 부서에서는 영어 이외의 언어를 사용하는 분들을 위한 무료 통역 서비스도 제공합니다.

전화하기를 원치 않거나 전화로 만족스러운 답변을 듣지 못한 경우 당사에 서면으로 요청할 수 있습니다.

파트 C 및 D 불만사항 서면 요청 제출 주소:

UnitedHealthcare 커뮤니티 플랜
참조: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

또는

신속한 처리 팩스: 1-866-308-6296
일반 팩스: 1-866-308-6294

당사에 서면 답변을 요청하려면 서면 불만사항을 제출해야 합니다. 또는 치료의 품질과 관련한 불만인 경우 당사는 서면으로 답변합니다.

당사가 "빠른 보상 범위 결정" 또는 "빠른 항소" 요청을 거부한 데 대해 불만을 제기하는 경우 당사는 자동으로 "빠른" 불만으로 처리해 드립니다. "빠른" 불만의 경우 당사가 24시간 이내에 답변을 드립니다.

1. 빠른 불만사항 처리를 위해서는 다음 주소로 Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.에 서면으로 요청을 제출하십시오.

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. 무료 팩스 번호 1-866-308-6296번으로 서면 요청을 제출할 수 있습니다. 또는

3. UnitedHealthcare에 연락하여 신속한 불만사항을 제기할 수 있습니다. 요청에 "빠른", "신속" 또는 "24시간 심사"라는 문구를 포함하십시오.

전화로 제기하든, 서면으로 제기하든, 소비자 서비스에 즉시 연락해야 합니다. 불만은 해당 문제가 발생한 날로부터 60일 이내에 제기해야 합니다. 가능한 경우 당사는 즉시 답변해 드립니다. 귀하의 건강 상태로 인해 빠른 답변이 요구되는 경우 신속하게 답변해 드립니다. 대부분의 불만은 30일 이내에 답변을 드립니다.

추가 정보가 필요하고 귀하의 이익을 위해 지연이 불가피하거나 귀하가 추가 시간을 요청할 경우, 불만에 대한 답변을 최대 14일 연기할 수 있습니다(총 44일). 귀하가 제기하는 불만사항의 일부 또는 전부에 당사가 동의하지 않거나 제기하는 불만에 대해 책임을 지지 않는 경우 알려 드립니다. 당사의 답변에는 그러한 답변을 하게 된 이유가 포함됩니다. 당사는 귀하의 불만에 동의하는지 여부를 답변해야 합니다.

  • 수혜 증거 자료 문서 또는 플랜 가입자 핸드북의 9장: 수혜 증거 자료 문서의 장 "문제 또는 불만사항이 있는 경우 처리 방법(보상 범위 결정, 항소, 불만사항 제기)에 있는 플랜의 항소 및 불만사항 제기 프로세스를 참조하십시오.

메디케어 불만제기 양식

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