건전한 재정, 비즈니스 또는 의료 관행과 부합하지 않아 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래하거나, 의학적으로 필요하지 않거나 전문적으로 인정되는 표준 또는 주 정부 및 연방 정부 요건을 충족하지 않는 서비스에 대한 환급을 초래하는 건강 보험 플랜 또는 진료 제공자의 의료 서비스, 절차 또는 조치. 여기에는 메디케이드 프로그램에 불필요한 비용을 초래할 수 있는 가입자의 행동이나 결정도 포함됩니다.
급성 질환 치료
급성 질환 또는 부상을 입은 가입자를 위해 일반적으로 급성 질환 치료 병원에서 의사의 지시에 따라 제공되는 단기적인 의학적 치료.
성인
보장 범위 혜택 목적만을 위한 이십일(21)세 이상에 해당하는 QUEST Integration 가입자.
불리한 혜택 결정
귀하의 건강 보험 플랜이 이전에 허가된 서비스를 거부, 한정, 축소, 제한, 일시 중단 또는 종료하기 위해 내릴 수 있는 결정. 여기에는 비용 분담, 본인 부담금, 보험료, 공제액, 공동보험 및 기타 가입자 채무를 비롯한 채무에 대한 가입자의 이의 제기 요청을 거부하는 것이 포함됩니다.
고령자, 맹인 또는 장애인(ABD: Aged, Blind, or Disabled)
고령자(육십오(65)세 이상에 해당하는 자), 법적 맹인 및/또는 장애인에 대한 주 정부 플랜 하에서의 자격 범주.
연례 플랜 변경 기간
자격이 있는 개인이 하나의 참여 건강 보험 플랜에서 또 다른 참여 건강 보험 플랜으로 변경할 수 있는 기간.
이의제기/항소
불리한 혜택 결정에 대한 건강 보험 플랜의 검토 및 주 행정부 이의 제기의 검토.
허가받은 대리인
연방 및 주 법률 또는 규정에 따라 가입자를 대신하여 행동할 수 있도록 피지명인의 서명이나 법적 문서 또는 권한으로 가입자가 서면으로 임명하는 개인 또는 조직. 가입자는 언제든지 허가받은 대리인을 선택할 수 있습니다.
B
수혜자
보건복지부(DHS)가 메디케이드 혜택을 받을 자격이 있다고 결정한 사람.
혜택 연도
일반적으로 공개 가입 기간 이후의 연속된 십이(12)개월의 기간. 현재 혜택 기간이 전체 혜택 연도 동안 유효하지 않은 경우, 일체의 혜택 한도는 비례 배분됩니다.
혜택
QUEST Integration 프로그램에 따라 받을 수 있는 의료 서비스.
C
의료팀
가입자의 신체, 행동 건강 및 사회적 필요를 관리하기 위해 협력하는 다양한 전문 분야의 의료 서비스 전문가로 구성된 팀.
메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)
메디케어 프로그램을 관리하고 주 정부, 메디케이드 프로그램 및 주 어린이용 건강 보험 프로그램(SCHIP)과 협업하는 미국 연방 기관.
어린이
보장 범위 혜택 목적만을 위한 이십일(21)세 미만에 해당하는 QUEST Integration 가입자.
어린이용 건강 보험 프로그램(CHIP) 또는 주 어린이용 건강 보험 프로그램(SCHIP)
하와이의 메디케이드 확장 프로그램의 일환으로 보험 미가입, 발달장애, 저소득층 어린이를 위한 연방-주 공동 의료 서비스 프로그램.
클레임
가입자에게 제공된 건강 관련 서비스의 비용을 청구하기 위해 진료 제공자가 건강 보험 플랜에 제출하는 문서.
확정 클레임
진료 제공자에게 추가 정보를 요구하지 않고 처리할 수 있는 클레임. 여기에 사기 또는 남용에 대한 조사를 받고 있는 진료 제공자의 클레임 또는 의학적 필요성을 검토 중인 클레임은 포함되지 않습니다.
코페이먼트/공동부담금
헬스케어 플랜, 의사, 병원 또는 기타 보장되는 서비스의 제공자에게 서비스 제공 시에 가입자가 지불하는 요금의 특정 금액(달러) 또는 비율.
비용 분담, 비용의 분담 또는 비용 분담금
귀하의 의료 서비스 자격에 해당하는 비용 분담금의 일부로서 가입자가 진료 제공자 또는 건강보험 플랜에 지불하는 금액. 이 금액은 가입자의 복지부 사례별 사회복지사(Department of Human Services Case Worker)에 의해 결정됩니다.
문화적 역량
개인이 집단 내 및 집단 간 문화적 차이와 유사성에 대한 이해, 평가, 수용, 존중을 높이고 이러한 차이가 구성원과의 관계에 어떤 영향을 미치는지를 알 수 있는 민감성을 재고할 수 있는 일련의 대인관계 기술. 이를 위해서는 구성원들의 요구를 더 잘 이해하고 부합하기 위한 전략을 수립하고 지역사회의 가치, 전통, 관습을 존중하고 따르려는 의지와 능력이 필요합니다.
D
복지부(DHS)
서비스를 제공하는 주민에게 공적 지원 프로그램을 제공할 책임이 있는 기관입니다.
이중 자격
메디케어와 메디케이드 자격을 모두 갖춘 가입자.
내구성 의료 장비(DME)
주로 그리고 통상적으로 사용되는 의료용 장비. DME의 예로는 산소 탱크 및 농축기, 인공호흡기, 휠체어, 병원 침대 및 교정 기기 등이 있습니다.
E
응급 의료 상태
즉시 치료하지 않으면 건강 상태가 심각한 위험에 처하거나, 신체 기능에 심각한 장애를 일으키거나, 신체 기관 또는 부위에 심각한 기능 장애를 일으키거나, 알코올 또는 약물 남용 응급 상황으로 인해 자신 또는 타인에게 중대한 피해를 입히거나, 자신 또는 타인에게 신체적 상해를 초래할 수 있는 급작스러운 중증 증상. 임신한 여성의 경우, 여성 또는 태아에게 심각하게 위험한 상태.
응급 의료 교통편
응급 상황으로 인해 제공되는 교통편. 서비스에는 지상편과 항공편이 포함됩니다.
응급실 치료
: 생명을 위협하거나 매우 심각한 질병을 치료하기 위해 사전 허가 없이 하루 24시간, 주 7일 응급실에서 할 수 있는 치료.
응급 서비스
신중한 비전문가(의료 교육을 받지 않은 개인) 기준으로 존재하는 것으로 밝혀진 응급 질환을 평가하거나 안정화하는 데 필요한 입원환자 및 외래환자에게 보장된 서비스.
가입비
가입자가 지불해야 하는 금액으로 개인이 의학적으로 필요한 지출액 또는 개인이 장기 서비스 및 지원을 받기 위한 비용 분담금과 동일함. 지적/발달 장애를 위한 중간치료시설(I/DD)의 거주자 또는 발달 장애 또는 지적 장애가 있는 개인을 위한 메디케이드 면제 프로그램 참여자는 가입비가 면제됩니다.
제외되는 서비스
QUEST Integration에서 보장하지 않는 의료 서비스.
G
고충/불만사항
불리한 혜택 결정 이외의 문제에 대한 가입자, 가입자의 대리인 또는 가입자를 대신하는 진료 제공자의 불만사항 표현. 불만사항이 발생할 수 있는 사안의 예는 다음과 같습니다. 이러한 문제에는 서비스 또는 진료의 품질 문제, 당사 또는 진료 제공자가 진료실을 운영하는 방법, 당사 또는 진료 제공자의 무례한 태도, 예약 방문 시 대기 시간 또는 필요한 정보를 받지 못하는 경우 등이 있습니다.
H
재활 서비스 및 기기
학습하거나 적절한 수준으로 습득한 적이 없는 일상 생활을 위한 기술과 기능을 개발, 개선 또는 유지하기 위한 서비스 및 장치.
건강 행동 계획(HAP)
가입자의 의료 서비스 요구(즉, 특수 의료 서비스 요구, 의료 서비스 연장 요구 또는 장기 서비스 및 지원 요구)에 따라 가입자 및/또는 허가받은 대리인과 함께 수립하는 개인 중심 맞춤형 계획.
건강 보험
개인이 보험사에 보험료를 직접 지불하거나, 고용주 또는 노조 부담 프로그램을 통해 참여하거나, 연방 또는 주 정부 프로그램(예: 메디케이드)을 통해 참여하는 일체의 건강 보험 프로그램.
건강 플랜
보험회사 또는 다른 단체가 제공하는 플랜. 다양한 의료 서비스 혜택 패키지를 제공하며, 가입한 모든 플랜은 함께 가입자에게 필요한 치료를 제공합니다.
가정간호
가정에서 제공되는 서비스로서 의료 장비 및 소모품, 치료 또는 재활 서비스, 전문 간호 및 가정간호 도우미 등이 포함됩니다.
호스피스 서비스
말기 환자이고 생존 기간이 6개월 미만이 될 것으로 예상되는 경우의 의료 서비스.
병원 외래환자 치료
병원이나 의료 시설에서 밤새 머물지 않아도 되는 의료 서비스 치료. 서비스에는 종양학 서비스, 호흡기 서비스, 심장학 서비스 및 기타 의학적으로 필요한 서비스가 포함되나 이에 국한되지 않습니다.
입원
치료를 위해 병원에 입원하는 경우. 여기에는 급성 질환 치료 병원, 중증 급성 질환 치료 병원 또는 정신과 병원의 입원이 포함됩니다.
I
인디언
“인디언”이라는 용어는 달리 지정되지 않는 한, 미국 법전 타이틀 25의 섹션 1612 및 1613조 목적을 위해 다음과 같은 개인을 의미합니다.
보호구역 내 또는 보호구역 근처의 거주 여부와 상관없이 인디언 부족, 밴드 또는 기타 조직화된 집단의 일원(1940 이후 멸종된 부족, 밴드 또는 집단 그리고 거주하고 있는 주 정부가 현재 또는 미래에 인정하는 부족, 밴드 또는 집단, 또는 해당 구성원의 1촌 또는 2촌 후손의 부족, 밴드 또는 집단 포함) 또는
에스키모 또는 알류트 또는 기타 알래스카 원주민 또는
어떤 목적으로든 내무부 장관이 인디언으로 간주하거나 보건복지부 장관이 지정한 규정에 따라 인디언으로 결정된 사람
인디언 의료 서비스 제공자(IHCP)
인디언 보건 서비스(IHS) 또는 인디언 부족, 부족 조직 또는 도시 인디언 조직(I/T/U라고도 함)이 운영하는 의료 서비스 프로그램.
인디언 부족
“인디언 부족”이라는 용어는 모든 인디언 부족, 밴드, 국민 또는 기타 조직화된 집단 또는 지역사회를 의미합니다. 여기에는 알래스카 원주민 마을 또는 집단 또는 알래스카 원주민 청구 합의법(85 688)[43 U.S.C. 1601 et seq.]에 따라 정의되거나 수립된 지역 또는 마을 조합이 포함됩니다. 이는 미국이 인디언들에게 인디언의 신분으로 제공하는 특별 프로그램 및 서비스에 대한 자격이 있는 것으로 인정됩니다.
M
메디케이드
사회보장법 제19조에 근거해 승인된 주 정부 플랜에 따라 제공되는 의료 지원. 여기에는 자격이 있는 개인을 위한 의료 서비스 및 장기 요양 서비스가 포함됩니다.
P
PCP
여러분의 일반 의사를 PCP (일차의료 제공자: Primary Care Provider)라고 합니다. 여러분의 PCP는 여러분이 필요로 하는 의료 관리를 제공합니다. 따라서 여러분의 건강 플랜에 협력하는 PCP를 선택하셔야 합니다. 여러분이 전문가에게 진단을 받아야 하거나 다른 의료 서비스를 이용해야 하는 경우, PCP가 도와 드립니다.
Q
QUEST 통합
QUEST 통합 프로그램은 하와이주 복지부 Med-QUEST 사업부가 시행하는 하와이 메디케이드 매니지드 케어 프로그램입니다. 이 프로그램의 가입 자격은 하와이주에서 심사합니다.
S
서비스 코디네이터
QUEST 통합의 일부 가입자에게는 건강 플랜을 통한 서비스 코디네이터가 배정되어 있습니다. 서비스 코디네이터는 다음과 같이 여러분을 지원합니다.
의료 서비스 및 의료 서비스 제공자를 간편하게 이용
능동적으로 의료 관리
QUEST 통합 프로그램 혜택 이해 및 사용
U
UnitedHealthcare QUEST 통합
QUEST 통합 프로그램의 가입 대상자인 하와이주 거주자를 위한 메디케이드 건강 플랜입니다.
